重症患者营养支持与护理课件

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1、1第十七章危重症患者的营养护理营养支持概况护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。教学目标【熟记】①危重患者的营养支持策略；②常用计算能量需要量的方法；③肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。【理解】①营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；②肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。【目标】①能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；②能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；③能为危重患者制定营养支持方案。3第一节概述一、危重患者的代谢变化4一、危重患者的代谢变化危重患者代谢变

2、化能量消耗增加糖代谢紊乱蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱5基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒安静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时的能量消耗。能量消耗增加危重症患者的代谢变化6危重症患者的代谢变化糖异生增加与胰岛素抵抗应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发高血糖。糖代谢紊乱7危重症患者的代谢变化高代谢状态，蛋白质分解增加尿氮排出增加负氮平衡蛋白质分解代谢加速8危重

3、症患者的代谢变化1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。2.脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。脂肪代谢紊乱9促进病人康复二、临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构10三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法1.人体测量体重皮褶厚度上臂围11营养支持的评估2.生化及实验室检查(1)蛋白质测定：血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定方法（2） 免疫功能测定：淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L迟发型皮肤过敏

4、试验血清免疫球蛋白等12营养支持的评估3.综合营养评定1）预后营养指数2）营养评定指数3）微营养评定反映患者的营养状况及营养不良程度（一）营养状态的测定方法（一）营养状态的测定方法13营养支持的评估（三）能量与蛋白质需要量的评估1.能量需要评估Harris-Benedict公式：男性BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW:体重（kg）,H:身高(cm),A:年龄（年）2.蛋白质需要评估氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）--【尿氮量（g/d）+3】14营养支持的评估1.营养风险筛查：NRS

5、-2002(NutritionalRiskScreening)定义：是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。ESPEN推荐何时需要输注NRS-2002评分<3分不需要营养支持，每周复评一次评分≥3分说明有重度营养风险，需要营养支持评估2.体质指数BMI＝体重（kg）/[身高（m）]2亚洲人正常值为18.5—23<18.5为偏瘦23.1—25为超重>25为肥胖营养支持的评估营养需要量的确定间接能量测定仪25-35kcal/kg·d避免过度喂养18四、危重患者的营养支持原则营养支持原则选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径合理

6、的能量供给其他：科添加特殊营养素19危重患者的营养支持原则1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；3）临床无大出血情况；4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；5）肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；6）胆道梗阻解除。选择适宜的营养支持时机20危重患者的营养支持原则高血糖反应----危重病人普遍存在强化胰岛素治疗(IIT)严格血糖控制(TGC)≤8.3mmol/L控制应激性高血糖重要肠内营养指南推荐意见对应用肠内营养的患者,尤其是危重患者,应密切监测其血糖波动情况,控制目标血糖在6.1-10mmol/L范围(A)危重患者

7、使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药(B)血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖(D)肠内营养开始后的12-24h，在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h监测末梢血糖或动静脉血糖（B）选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖（B）营养支持途径“金标准”的改变70年代80年代90年代当前当病人需要营养支持时,首选静脉营养当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养当肠道有功能,且能安全使用,使用它全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用危重患者的营养支