重症患者营养支持与护理2【ppt课件】

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1、危重患者营养支持南京浦口医院2013年08月王娟营养人类通过摄取食物满足机体生理需要的生物化学过程。临床营养支持通过消化道以内或以外的各种途径及方式，为病人提供全面充足的营养物质，改善机体代谢，纠正负氮平衡，有利于组织修复，器官维护，促进病人康复。营养支持不局限于为病人提供足量的能源底物，而是更加关注各种营养物质对于机体组织器官代谢的影响以及对疾病的病理生理的影响。临床营养支持的发展静脉高营养全肠外营养肠内营养肠外营养+肠内营养免疫营养生态免疫营养临床营养支持的必要性40-50%的住院病人存在营养不良老年病

2、人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归对于危重病人而言，营养支持无法扭转机体的分解代谢状态，只有在恢复阶段，才能逆转负氮平衡，单纯的营养支持并不能改善病人的营养状态。胃的消化

3、与吸收消化方式：化学性、机械性胃内食物激发消化酶与胃肠道激素的分泌胃的排空由胃体积大小、食糜成分决定食物极少在胃内发生吸收作用：少量水、电解质、葡萄糖、氨基酸、酒精等小肠内的消化吸收全部消化过程最重要的阶段是主要吸收营养物质的部位水溶性营养物质小肠粘膜肝门静脉循环脂溶性营养物质小肠细胞内合成甘油三酯淋巴系统胸导管血循环胃肠道是人体最大的免疫器官胃肠道的屏障化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌肠功能障碍对机体的影响营养摄入受限营养不良免

4、疫功能障碍细菌易位屏障功能削弱内毒素/细菌易位，细胞因子、炎性介质内分泌功能下降消化吸收不良，肠粘膜萎缩、瘀疸运动功能减弱菌群失调，腹胀，肠梗阻危重病时肠粘膜屏障的保护肠道充足的血液供应饮食或肠内营养肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺、可溶性的膳食纤维被分解后产生的短链脂肪酸特殊生长因子和消化道激素的作用保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素危重疾病状态下营养与代谢改变体内激素水平的变化交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪

5、动员，蛋白质合成缓慢，分解加速，血糖增高。多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改变能量代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍，导致葡糖糖的有氧氧化障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与β羟丁酸降低高血糖和糖利用障碍胰岛素抵抗现象机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速分解消耗糖异生明显增强：血糖明显增高脂肪代谢紊乱急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制。脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加。甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明显特征。蛋白质分解出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解

6、，骨骼肌迅速萎缩。急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白合成降低。支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降。胃肠道功能改变胃肠动力障碍。消化腺分泌功能受抑制。应激性溃疡。肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。小结应激状态使得机体处于高分解代谢状态，主要依赖分解自身内源性能量底物提供能量，过多的能量底物不能减少自身分解，反而增加了机体代谢的负担。代谢支持：营养供给量以不增加机体的代谢负担为前提。危重病人最好按照实际能量消耗供给营养底物。营养不良的评估方法病史：饮食习惯，酗酒，体重变化人

7、体测量：身高、体重、理想体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围、营养不良体征。实验室检测：白蛋白，胆固醇，甘油三酯，血红蛋白，淋巴细胞计数。氮平衡功能测量握力，肌电图。免疫功能评价营养不良类型及诊断蛋白质营养不良：内脏蛋白含量与免疫机能降低，人体测量正常，见于急性，以往营养状况良好病人。蛋白质-能量营养不良：人体测量异常，但血清蛋白维持正常，见于慢性消耗。混合型营养不良：严重的危及生命的营养不良，骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均明显减少，多器官功能受损，感染发生率高。“Thequestionisnotwhetherwes

8、houldtreatmalnutritionornot,butHOW?”—Prof.ArvidWretlind三大热量基本来源糖类（碳水化合物）在总热能中比例最大供能快而及时神经系统能量仅能由葡萄糖提供避免脂肪大量氧化产生过多酮体截氮作用1g碳水化合物产热4kcal脂肪氧化释放能量提供必须脂肪酸携带脂溶性维生素1g脂肪产热9kcal氨基酸（蛋白质）生命是蛋白质活的形式氨基酸构成了蛋白质的功能单位——肽人体代谢的主