国立台湾大学劳健保(加保)申请书

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1、國立臺灣大學勞健保(加保)申請書收件編號：e-mail：姓名性別出生日期年月日辦公室電話身分證統一編號或外籍人士統一證號住址行動電話服務單位職稱聘僱期間自年月日起至年月日止補助或委託機關名稱計畫名稱及延聘編號計畫執行期間自年月日起至年月日止是否領有身心障礙手冊□無□有(請檢附身心障礙手冊影本)是否為部份工時人員□否□是(勞保及勞工退休金須依月支薪酬辦理加保及提繳)健保轉入日期：年月日勞保加保日期：年月日月支薪資投保級距備註說明一、應檢附文件：1.身分證影本(本國人)；居留證影本及工作許可函影本(外籍人士)；旅行證影

2、本(大陸人士)。2.契約書或聘僱申請書影本3、原單位健保轉出證明。二、為確保被保險人權益，請於到職日填送本表至人事室綜合業務組辦理加保相關事宜。未於到職日加保者，勞保以申請表送達人事室當日辦理投保(依勞工保險條例規定勞保不得追溯加保)。未依規定辦理加保致影響個人權益，概由本人自行承擔。三、如有眷屬要隨同本人轉入健保，請另填具『眷屬轉入轉出申請表』並檢附相關身分證明文件影本。四、離職一週前請至人事室綜合業務組辦理退保手續，若未依規定辦理，致承辦單位未即時通知勞保局退保，該期間之保費(含個人及雇主負擔保費)，由投保人負

3、責償還，聘用單位應負連帶責任。簽章欄加保人(被保險人)計畫主持人服務單位(主管)審核單位或建教中心◎請接續背面填寫◎991102製表本人願依政府規定，加入茲檢附及聘僱契約書、健保轉出申報表影印本各一份，請　惠予辦理加保手續。此　致人事室綜合業務組　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：　　　　　　　　　　　　蓋章　　　　　　　　保　證　書茲保證　　　　　　　君加入本校在保險期間，履行一切應盡義務，如有違反，致本校發生損害，願負賠償責任。保證人：　　　　　　　　　　　　　蓋章服務單位：職　　別：注意事項：一、

4、如被保人為專題計畫下聘僱人員，以計畫主持人為保證人；非專題計畫下聘僱人員以單位主管或本校編制內教職員為保證人。二、各單位、各研究計畫主持人所聘用之人員，如有聘僱期間中途離職、或聘僱期限屆滿不再辦理續聘者，務請負責通知被保險人按照規定至校總區人事室綜合業務組辦理退保手續，未依規定辦理退保手續，致承辦單位未即時通知勞保局退保，保險期間內如有應繳而未繳之保費(含個人及雇主負擔保費)，由該計畫主持人或單位主管負責償還。三、申請退保，應先繳清保險費，保險費計算至保險效力停止之日止。四、申請退保，其保險效力之停止，自列表送交勞

5、保局之翌日上午零時起算。五、外籍人士應檢附主管機關核准工作之證明文件。身分相關證件影本黏貼處※國民身分證影本（或居留證影本）正面※國民身分證影本（或居留證影本）反面※身心障礙手冊影本正面（非身心障礙人員免附）※身心障礙手冊影本反面（非身心障礙人員免附）