终末病历书写质量评分标准

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1、附件3终末病历书写质量评分标准医院：科室：病人姓名住院号：入院时情况危急一般病例分型ABCD项目缺陷内容扣分标准得分扣分理由病案首页10分医疗信息未填写单项否决传染病漏报、漏项超过二处之一者单项否决血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误3主要诊断选择错误2无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字单项否决医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项入院记录20分无入院记录单项否决由实习医师代替住院医师书写入院记录无带教老师签字确认视为缺入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺

2、陷3主诉与现病史不符2无既往史／家族史／个人史／月经史（女性）单项否决无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查或无辅助评估记录10专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期5非标准化书写1/项首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、无中医辩病辨证、类证鉴别等、单项否决首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否

3、决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决对危重症者不按规定记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决病程记录50分无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字单项否决2病程记录50分违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求10中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录

4、未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中10无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成、危重患者无病情告知记录单项否决缺死者家属同意尸检的意见及签字记录10对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、带教老师未签字之一者3未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决操作无记录5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字5无术前小结记录10无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3病程中使用中成药无记录、无辨证使用中成药之一者3无术后首次病程记录5无阶段小结10治疗或检查不当3无会诊记

5、录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）2病情变化时无分析、判断、处理及结果3异常检查无分析，判断、处理的记录2未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录10上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院记录10分缺出院(死亡)记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决未按时完成出院(死亡)记录单项否决产科无新生儿出院记录，

6、无新生儿脚印及性别有误单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符单项否决死亡记录中死亡原因不明确2缺护理记录单项否决非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告5医嘱（护理级别）与病情不符2缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功3检查报告单与医嘱或病程不吻合者2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，

7、造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决病历不整洁(严重污迹、页面破损)2字迹潦草、不能确认单项否决未按规定使用蓝黑墨水书写2非标准化书写1/项本份病历查出缺陷项，共计扣分为：分。实际得：分，最终评价为：甲、乙、丙级病历总得分：检查者签名：检查时间：年月日2