恶性淋巴瘤诊断和鉴别诊断

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1、恶性淋巴瘤诊断和鉴别诊断出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者，有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别：淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行

2、鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后评价。1、病理检查确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件的还应进行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型，这将对制定治疗计划有着重要的指导意义（目前推荐采用2001年的WHO分类）。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，进行淋巴结活检时要注意以下几点：（1）取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完

3、整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。（2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因为纵隔淋巴结肿大，可为良性，也可为恶性。（4）活检术中，注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层，

4、多点取材。中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，肺癌的早期症状肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议，一方面，它具有很多优点，简便、快速，损伤和花费少，对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70％以上。另一方面，因针吸活检取到的细胞和组织太少，不能获得组织结构的信息，虽勉强可以定性，也多不能进一步分型。针吸活检对于亚型诊断的准确性有赖于不同的亚型，SLL/CLL、浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的准确率几可达到100％，而边缘带B细胞淋巴瘤则不到30%。2、分期检查：

5、恶性淋巴瘤，尤其是NHL，属于全身性疾病，一旦经病理确诊，应进行全身的全面检查。这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围，对临床分期、对制定治疗计划、判断预后以及观察临床疗效等，均能提供依据，是不可缺少的手段。广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com介绍，胃癌的早期症状详问病史：特别要注意发热的出现和持续时间、盗汗、过去6个月内无法解释的体重下降超过10％。（2）体格检查：全面检查，查清浅表淋巴结受侵范围，评价一般状况。（3）实验室检查：全血细胞计数，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝肾功能检查等（4）影像学检查：全面评

6、价肿瘤侵犯范围1）常规查胸部X线平片，胸部、腹部和盆腔CT2）有骨痛的病人选择性地行骨扫描检查3）有头颈部受侵的，行头颈部CT4）有胃肠道受侵的，行胃镜、肠镜和／或胃肠道造影5）可疑有脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查6）有结外受侵的，需做该区域的CT或MRI检查以确定局部的疾病范围。（5）骨髓活检（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵的，行脑脊液细胞学检查。3、预后评价：应完善预后因素的检查，在恶性淋巴瘤确诊的同时进行预后评价，以指导治疗策略的制定。HL的预后不良因素为：年龄≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血红蛋白

7、<105g/L，白细胞≥15×109/L，淋巴细胞计数<0.6×109/L或白细胞分类淋巴细胞<0.08。NHL的国际预后指数（IPI）危险因素*所有患者：年龄≥60岁LDH＞正常一般状况（ECOG）≥2级临床分期（AnnArbor）Ⅲ或Ⅳ期结外器官受侵数目＞1个≤60岁的患者：LDH＞正常一般状况（ECOG）≥2级临床分期（AnnArbor）Ⅲ或Ⅳ期*每项危险因素为1分根据危险因素分为四组：危险程度危险因素得分所有患者≤60岁的患者低危组0或10低中危组21中高危组32高危组4或53以这些危险因素分析病人的完全缓解（CR）、无复发生存

8、（RFS）和总生存（OS）时，发现他们的预后有很大差别。安徽济民肿瘤医院www.ahswzl.com刘教授介绍低危组病人的CR率有87%，5年OS率为73%，而高危组病人只有44%和26%。在对较年轻病人的