围手术期药物过敏反应

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1、围手术期药物过敏反应【关键词】过敏反应,手术期间,麻醉,讲座　　手术病人在围手术期要接触许多外来物质,包括药物、血及血制品、造影剂、乳胶等，接触这些物质后可能发生各种不良反应。药物不良反应包括副作用、毒性反应、后遗效应、停药反应、特异质反应及变态反应。其中药物过敏反应较为多见，严重者可危及生命。自上世纪70年代以来，手术中过敏反应的报道增多，在法国为1/6500次麻醉，在澳大利亚为1/10000次麻醉。1992年法国的一项调查分析显示，发生在麻醉中的1585例过敏样休克病例中，诊断为过敏反应者约占60%，主要为肌松药(70.0%)所致，其次是乳胶制

2、品(12.6%)，局麻药所致者占0.6%。英国每年有100～300例病人死亡是由麻醉中过敏反应引起。欧洲近年的报道显示，围手术期药物诱导的过敏反应发生率为1/2700。近年来，药物过敏反应的发生率呈逐渐升高的趋势，主要与病人多次反复用药及药物间的交叉反应有关，新药的不断出现、药物种类增多也是原因之一。药物过敏反应是药物发展及临床用药过程中的重要议题。然而目前在临床前阶段还无法准确预测新药是否能在人体引起过敏反应。因此，了解药物过敏反应的表现、引起过敏反应的药物种类并掌握其对策十分必要。　　1过敏反应相关概念　　1.1超敏反应　　新版本的免疫学将变态

3、反应称为“超敏反应”，是指机体受到某些抗原刺激时，出现生理功能紊乱或组织细胞损伤的异常适应性免疫应答。变态反应分为四型：其中Ⅰ型称“过敏反应”，Ⅱ型称“细胞毒性反应”，Ⅲ型称“免疫复合物型变态反应”，Ⅳ型为抗原诱导的一种细胞性免疫应答。　　机体对药物不正常的免疫反应为药物诱导变态反应，一般是药物作为半抗原与体内蛋白结合为抗原后发生的免疫反应。药物可以引起上述四种类型的变态反应，但在围手术期以过敏反应最常见，后三种类型为非IgE介导的变态反应。当然，在同一病人中发生变态反应可能包含一种以上的机制。　　1.2过敏反应　　过敏反应为Ⅰ型变态反应，由于其发

4、生快，消退亦快，因此又称速发型变态反应。其由特异性速发型IgE抗体介导产生，内外源性变应原刺激机体单核吞噬细胞系统引起浆细胞反应，产生IgE抗体，IgE分子附着于肥大细胞或嗜碱性粒细胞的IgE受体，使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏递质(组胺、缓激肽、慢反应物质等)，从而触发整个变态反应，产生以血管扩张、毛细血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的病理改变。其临床征候群包括：呼吸系统的支气管痉挛和上呼吸道水肿;心血管系统的血管扩张和毛细血管通透性增加引起的低

5、血压，甚至过敏性休克;以及皮肤的荨麻疹等。　　近年来对过敏性休克的研究表明，血管舒张物质的不适当激活是导致血管舒张性休克的主要机制，包括NO合成失调和代谢性酸中毒激活血管平滑肌质膜上的钾离子通道，产生超极化，阻止钾离子进入细胞，导致过敏反应中的低血压和血管扩张持续发生，对儿茶酚胺的反应也极差。其主要特征是：①反应发生快，消退也快;②常引起生理功能紊乱，几乎不发生严重的组织细胞损伤;③具有明显个体差异和遗传背景。药物引起的变态反应主要是过敏反应，具有药物特异性，不是药物自身的药理作用或毒性作用的结果，往往与药物剂量无关。　　1.3类过敏反应　　又称非

6、免疫性组胺释放，由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，其发生机制是非免疫性的，无免疫系统参与，勿需事先致敏或有特异性抗体存在，而是由化学性或药理性介导，首次用药即可发生与过敏反应类似的表现，具有剂量依赖性，因此不属于变态反应。但其临床表现与变态反应相同，其主要的易发因素与遗传有关，临床麻醉中易诱发类过敏反应的药物有筒箭毒碱、琥珀胆碱、硫代巴比妥、阿片类及丙泊酚等。类过敏反应时组胺释放的多少与药物的剂量及注射速度有关，快速静脉注射比缓慢静脉滴注更易激起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒。　　1.4高敏反应　　并不属于药物变态反应，而是由于病人个体对

7、局麻药的耐受有很大差别，当应用小剂量或其用量低于常用量时，病人就有可能发生毒性反应。　　2药物过敏反应的发生因素　　药物过敏反应的发生与药物和机体两方面有关，其中前者作为致敏物质可能是药物本身，也可能是药物中的杂质或药物的代谢产物。　　2.1药物　　2.1.1完全抗原的形成某些药物本身为大分子物质如蛋白质或肽类激素、高分子右旋糖酐等，它们既具有免疫原性，又具有免疫反应性。免疫原性是指它们能刺激免疫系统产生特异性免疫应答;免疫反应性是指它们能与特异性免疫应答产生的抗体或致敏T淋巴细胞发生反应。　　然而，大多数药物是小分子物质(相对分子质量小于1000

8、)，它们仅具有免疫反应性，而不具备免疫原性，所以属于半抗原。这些小分子的药物作为半抗原进入机体后，药物或其代谢物与生物大分