颅内压监护病人标准护理计划

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1、颅内压监护病人标准护理计划颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔所产生的压力。正常成人ICP为0.6670-2kPa(5-15mmHg)，儿童为0.133-1kPa(4-7.5mmHg)。颅内各种疾病，如颅脑损伤、颅内肿瘤、感染、血管疾病等，均可导致ICP升高，出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变，甚至产生脑疝。为了及时、准确地分析病人ICP变化，判断颅内伤情，指导治疗，常需颅内压监护。其监护方法有脑室内压监护、硬脑膜外压监护、脑组织内压监护。常见护理问题包括：①焦虑；②自理缺陷；③头痛；④呕吐；⑤潜在并发症—颅内感染；⑥知识缺乏：ICP监护要求。一、焦虑【相

2、关因素】1.监护环境刺激。如目睹危重病人抢救场面、监护仪器使用造成的不安。2.活动受限。3.生活自理能力限制。【主要表现】1.病人自诉心神不安、感到不幸，缺乏信心，无助感增强。2.忧郁、易怒、哭泣，拒绝治疗，不思饮食，不能入睡等。【护理目标】1.病人能说出焦虑的原因及其自我感受。2.病人焦虑减轻或消失。3.病人能妥善休息，配合治疗护理。【护理措施】1.理解、同情、关心病人的自我感受。2.耐心倾听病人的诉说。3.给予病人适当发泄机会，如哭泣时，暂缓非急救治疗护理。4.耐心解释监护治疗的必要性，以取得病人合作。5.抢救其他危重病人时避免病人目击，如使用屏风遮挡，避免给病人造

3、成不良刺激。6.协助病人改变体位，进食等日常生活。7.对病人的积极配合、进步及时给予肯定和鼓励。【重点评价】1.病人焦虑的原因。2.病人的焦虑是否减轻或消失。二、自理缺陷参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”中的相关内容。三、头痛【相关因素】1.ICP升高。2.腰穿、引流过是，造成低颅压性头痛。【主要表现】1.病人诉说头部疼痛。2.病人坐位或半坐卧位，痛苦表情，哭泣，呻吟，坐立不安等。3.伴有喷射性呕吐、血压升高等颅内压增高症状。【护理目标】病人头痛减轻。【护理措施】1.了解病人头痛的部位、性质。2.耐心倾听病人的感受并给予同情。3.病情允许时抬高床头10-15度。4.密

4、切观察伴随症状和体征，出现发觉，及时报告医师。5.分析引起头痛的原因：指导病人用听轻音乐、与病友聊天等方法，分散注意力，以提高痛阈。6.对不能忍受的疼痛，遵医嘱使用镇痛药或脱水药。7.腰穿后，嘱病人去枕平卧6小时。8.保持脑室引流袋位置正常，防止脑脊液引流过量造成颅内压降低。9.遵医嘱控制颅内高压、脑水肿、癫痫。【重点评价】1.病人头痛的性质、原因。2.护理措施是否妥当有效。四、呕吐【相关因素】1.ICP升高。2.全身麻醉后反应。3.剧烈咳嗽。【主要表现】呕出胃内容物，伴有恶心或呃逆；气道抽吸出胃内容物。【护理目标】1.病人呕吐次数减少或被控制。2.病人未因呕吐发生窒息

5、。【护理措施】1.全麻未清醒、意识障碍病人取头侧卧位。2.吸痰时，勿刺激病人剧烈咳嗽，以免诱发呕吐。3.对呃逆病人，采用压眶、遵医嘱肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制，以免频繁呃逆引起呕吐。4.呕吐期间暂禁食，以免加重胃肠症状。5.密切观察呕吐伴随症状、呕吐物量、气味、呕吐次数，并作好记录。6.病人呕吐时，给予耐心安慰，并随时清除呕吐物。7.疑为颅内压增高所致呕吐（喷射性呕吐）者，遵医嘱降低颅内压。8.避免进食污染食物，防止发生食物中毒、消化不良。【重点评价】1病人是否有呕吐发生的征象，如呃逆、恶心等。2呕吐是否控制或减轻。五、潜在并发症--颅内感染【相关因素】1.ICP监护

6、探头进入颅内。2.脑室外引流。3.腰椎穿刺。4.脑脊液外漏。【主要表现】1.体温升高>37.5℃。2.意识改变或意识障碍加重、头痛、呕吐等颅内压增高表现。3.脑脊液培养阳性，引流量增加、性状混浊、有絮状物。【护理目标】1.病人不发生颅内感染。2.病人发生颅内感染的征象被及时发现，并得以有效控制。【护理措施】1.密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。2.遵医嘱合理使用抗生素。3.防止ICP监护探头脱出，引流管扭曲、脱出，保持引流通畅。4.每天更换引流袋1次。5.保持伤口敷料干燥，一旦渗湿，及时更换。6.脑脊液外漏者不宜腰穿，并加强脑脊液外漏的护理（参照“颅脑损伤病人标准护

7、理计划”中的相关内容），以免造成逆行感染。7.腰穿针眼以无菌敷料覆盖24-48小时。8.ICP监护时间一般3-5天，不宜过长。【重点评价】是否存在颅内感染征象：体温>37.5℃，脉搏增速，呼吸加快，引流量增加，有絮状物、性状混浊，意识改变等。六、知识缺乏：ICP监护要求【相关因素】1.病人或家属从未接受过此方面的知识。2.缺乏信息来源。【主要表现】1.病人或家属不接受ICP监测。2.病人或家属不能正确配合ICP监测。【护理目标】病人或家属理解、配合ICP监测。【护理措施】1.向病人、家属讲解ICP监测的目的是为了及时监测颅内伤情，以便提供