鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议

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1、鼻咽癌调强放疗靶区勾画的基本方法及建议靶区命名靶区名称定义GTVnx包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位PGTVnxGTVnx+外放3mmGTVrpn影像学诊断的咽后转移淋巴结GTVnd包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结CTV1GTVnx+周围高危区域+颈淋巴结高危转移区PTV1CTV1+外放3mmCTV2其他颈淋巴结预防照射区PTV2CTV2+外放3mm大体靶区的勾画GTV的确认：大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过1月的增强MRI/CT检查显示的肿瘤侵犯范围、临床查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜；颈淋巴结触诊）以及光导

2、纤维镜检查结果确定肿瘤范围。临床查体和光导纤维镜检查非常重要，如肿瘤沿粘膜面侵犯时MRI或CT显示均不理想；在MRI或CT影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体的分界也是非常困难的。多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围（CT图像最好选骨窗）大体靶区的勾画腮腺淋巴结的处理：尽管NPC腮腺淋巴结转移率较低，仅1-3%。但是，正因为其少见所以临床上较易遗漏，因此在勾画靶区时应注意腮腺区的异常信号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。大体靶区的勾画勾画界面：将计划系统的勾画界面置于同时显示横断位、矢状位和冠状位的界面如图，这样能够在三维方向上帮助确认肿瘤范

3、围。大体靶区的勾画勾画顺序：从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤明显破坏颅底和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则，确保GTV勾画准确和连续性。大体靶区的勾画选择合适的窗宽、窗位：在颅底和接近颅底层面应该选择骨窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围软组织之间的密度差最大，为勾画靶区提供方便。选择合适的窗宽、窗位：骨窗显示骨

4、骼破坏明显优于头窗大体靶区的勾画图像融合技术确认GTV：调强放射治疗计划是基于CT定位获得影像勾画靶区的，有时患者对静脉对比增强过敏，无法增强对比使肿瘤范围显示不理想。同时很多证据表明，MRI在显示鼻咽癌侵犯范围时明显优于CT。采用CT/MRI融合技术可以帮助更加准确的确定靶区范围。如右图：大体靶区的勾画图像融合技术帮助确认GTV：由于CT模拟定位时不能增强，肿瘤显示不理想，和MRI融合后，肿瘤显示海绵窦，眶尖、中颅窝、咽旁间隙、舌下神经管外口部分受压均能显示，有助于帮助确定GTV大体靶区的勾画肿瘤临近脑干时的处理：鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏

5、斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干移位，在这种情况下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重复CT模拟扫描，观察肿瘤消退情况，及时缩小GTV，尽量减少脑干受照射体积及剂量。体重下降导致外轮廓发生改变放疗前和放疗50Gy图像融合外轮廓变化导致靶区位置改变临床靶区（CTV）勾画临床靶区的定义：临床靶区分为高危临床靶区（CTV1)和低危临床靶区（CTV2）或称为预防照射区。CTV1理论上应该分为原发肿瘤GTV和阳性淋巴结的CTV两个部分。为了简化靶区勾画的复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的CTV同时考虑，包括在CTV1内，故CTV1包括以下三个部分：原发

6、肿瘤的CTV，转移淋巴结的CTV、高危淋巴引流区。CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方淋巴结区CTV包括范围照射剂量（Gy/F）N0CTV1双侧Ⅱ、Ⅴa区60.06/33CTV2双侧Ⅲ区50.96/28单侧Ⅱ区CTV1阳性淋巴结＜3cm双侧Ⅱ和Ⅴa区，同侧Ib后份、Ⅲ区60.06/33阳性淋巴结≥3cm双侧Ⅱ和Ⅴa区，同侧Ib后份、Ⅲ和Ⅳ区CTV2阳性淋巴结＜3cm同侧Ⅳ和Ⅴb区，对侧Ⅲ区50.96～54/28～30阳性淋巴结≥3cm同侧Ⅴb区，对侧Ⅲ和Ⅳ区CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方淋巴结区CTV包括范围照射剂量（Gy/F）双侧Ⅱ区CT

7、V1阳性淋巴结＜3cm双侧Ⅱ，Ib后份，Ⅲ区和Ⅴa区60.06/33阳性淋巴结≥3cm双侧Ib、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa区CTV2CTV1以外的其他颈部淋巴结引流区50.96～54/28～30单侧Ⅱ区+Ⅲ区CTV1双侧Ⅱ区，同侧Ib、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴb区同Ⅱ区CTV2对侧Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa区Ⅴa区同Ⅱ区（但不包括Ib区）临床靶区（CTV）勾画Ⅰb区包括在CTVnd内的指征：鼻咽肿瘤侵犯舌根；Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm；ⅡA和ⅡB都有淋巴结转移而且已经融合；鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等；Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；II

8、a区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2包括Ib区淋巴结，及包括患侧颌下腺。临床靶区（C