非血运重建患者的抗血小板治疗

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1、ACS非血运重建患者的抗血小板治疗重庆**医院急性冠脉综合征是指由于各种原因致血管内皮损伤，动脉粥样斑块破裂诱发血小板激活聚集而引起的临床急性表现。包括急性心肌梗塞（AMI）和不稳定型心绞痛（UA）。斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱ACS诊断现况即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性

2、，GRACE调查证实，临床诊断时：15％的Q-WaveMI被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53％；有５％的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。不稳定型心绞痛的主要表现静息型时间通常延长>20分钟初发型达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作

3、恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从≥CCS1级至至少CCS3级）梗死后心绞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和

4、血清心肌损伤标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建ACS患者

5、并未得到如PCI患者一样的充分治疗.采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.共识目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗高危患者具有下列一项特征的患者为中危和高

6、危，应该首先选择早期介入治疗。1．难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2．心电图显示ST段压低(>2mm)或T波倒置较深，或ST-T动态改变；3．肌钙蛋白水平升高；4．心力衰竭或血流动力学不稳定；5．致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）；6．糖尿病；7．肾功能减低(GFR<60l/min/1.73m²)；8．心功能不全：LVEF<40%；9．PCI后6个月内；10．曾行CABG；11．中度至高度风险(GRACE评分)。低危患者1.低危患者的特征为无反复发作胸痛；2.无心力衰竭体征；3.ECG未见异常（6~12小时）；4.肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6~12小时）。NS

7、TE-ACS的危险分层—必须做，而目前临床未做危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环NSTE-ACS危险评分的方法:GRACE评分PURSUIT评分TIMI评分1.年龄≥65岁2.≥3个心血管危险因素3.患者有明确冠心病4.在过去7天内曾服用阿司匹林5.心肌标志物水平升高6.ST压低或抬高≥0.5mm7.反复出现严重心绞痛TIMI评分指标符合以上每一项得1分，得分为0-2分、3-4分和≥5分的患者分别为低危、中危和高危