acs与非血运重建患者的抗血小板治疗

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1、安徽中医学院第一附属医院心内科戴小华急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗内容ACS患者的治疗现状ACS非血运重建患者的抗血小板治疗建议ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？从动脉粥样硬化---急性冠脉综合症血栓形成血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本方案各国AT患者二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高

2、不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质核心血管痉挛纤维帽变薄内皮功能不良ACS的病理生理ACS抗血小板治疗的重要性ACS的病理基础是冠脉内血栓形成ACS病人常伴多个血栓高危因素高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后GRACE研究-全球最大的ACS注册研究（Global Registry of

3、 Acute Coronary Events）1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）变化不明显Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究：低危患者行PCI反而更多即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ2006CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗6

4、3%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS显示：约2/3ACS中、高危患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物

5、治疗的情况如何？BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝262

6、3TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降TREADstudyinterimreport.TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的原因血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接

7、改善院内的临床结果对指南的遵循每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA2006;295:1912-1920ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险评分的方法有很多种