减盐宣传周基线调查表

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1、江苏省减盐控血压相关知识调查调查表编号：□□□□□1性别：□（1）男（2）女2出生日期（阳历）：□□□□/□□/□□3民族：□（1）汉族（2）回族（3）满族（88）其他______4婚姻状况：□（1）未婚（2）已婚/同居（3）离婚/分居（4）丧偶5文化程度：□（1）文盲半文盲（2）小学（3）初中（4）高中、技校、中专（5）大专及以上6主要从事的职业：□（1）农、林、牧、渔劳动者（2）生产工人、运输工人和有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动

2、者（9）在校学生（10）未就业（11）家务（12）离退休人员7您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□（1）140/90mmHg（2）130/80mmHg（3）120/80mmHg（99）不清楚8你最近一次测量血压的时间是？（在本次调查之前）□（1）未查过（2）3个月内（3）6个月内（4）12个月内（5）12个月以上（99）不清楚9您是否知道自己的血压情况？□（1）高于正常范围（2）正常（3）低于正常范围（99）不清楚1010.1您是否被医生诊断患有高血压？□（1）是（2）否（转问11）（99）不清楚（转问11）10.2诊断高血压医疗机构

3、级别（以最高级别为准）？□（1）省级及以上医院（2）市级医院(3)县级医院(4)乡镇医院(5)村卫生室（88）其他10.3您采取下列哪些措施控制高血压（可多选）？(1)服用降压药□1是2否(2)戒烟□1是2否(3)少喝酒□1是2否(4)少吃盐□1是2否(5)多运动□1是2否(6)调节心理□1是2否(7)中医中药□1是2否(8)均没有□1是2否(88)其他□1是_____________2否1111.1您家里是否收到过定量盐勺？□（1）是（2）否（转问12）（99）不清楚（转问12）11.2您家从何处得到定量盐勺？□（1）卫生人员发放（2）

4、购买其他产品时的赠品（3）自己购买（88）其他___________211.3您家知道定量盐勺的使用方法吗？□（1）知道（2）不知道（转问12）11.4您家能按照要求正确使用定量盐勺吗？□（1）能（2）不能（99）不清楚正确使用：能按照每人每天6克的量估算每餐次所需要的用盐量。12您知道少吃盐对血压有什么影响吗？□（1）血压升高（2）血压降低（99）不清楚13您知道吃盐过多可能导致哪些疾病（可多选）？（1）高血压□1是2否（2）脑卒中□1是2否（3）心肌梗塞□1是2否（4）肾脏病□1是2否（5）胃癌□1是2否（6）骨质疏松□1是2否（88

5、）其他□1是_____________2否1414.1您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□（1）接受过（2）未接受过（转问15）（99）不清楚（转问15）14.2您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？（1）宣传册或宣传折页□1是2否（2）广播、电视等新闻媒体□1是2否（3）报纸、杂志□1是2否（4）宣传栏□1是2否（5）医务人员□1是2否（6）家人□1是2否（7）同事或朋友□1是2否（8）宣传标语□1是2否（88）其他□1是_____________2否15您本人曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□（1）宣传过（2

6、）未宣传过16您认为有必要在人群中进行低盐饮食的宣传吗？□（1）有必要（2）不必要（3）无所谓17您对低盐饮食态度？□（1）赞成（2）反对（3）无所谓1818.1您自己是否采取过主动减盐措施？□（1）是（2）否（99）不清楚18.2您采取了下列哪些减盐/钠措施？（1）做饭少放盐□1是2否（2）烹调时晚放盐□1是2否（3）减少食用含盐高的调味品□1是2否（4）少吃咸菜等腌制品□1是2否（5）主动选择含盐少的加工食品□1是2否（6）烹调时使用低钠盐□1是2否（7）改用葱、姜、蒜等香料提味以增加食欲□1是2否（8）其他□1是__________

7、___2否调查日期：____年___月____日调查人：_____________2