手外伤与断指(肢)再植

手外伤与断指(肢)再植

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1、手外伤与断指(肢)再植温州医学院附属第一医院骨科王健手外伤几个重要概念¨功能位:手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势,相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25,拇指外展、对掌,其余手指略分开,掌指关节与近侧指间关节半屈曲,远侧指间关节微屈。¨保护位:为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位,掌指关节脱位后,以及伸肌腱断裂术后过伸体位,正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等¨体息位:手体息时所处的自然静止的体位。手外伤的诊断和鉴别¨整体观点!手外伤是全身创伤的一部分,应先检查重要脏器,再检查手外伤¨伤口的检查

2、¨血管损伤以及循环情况的判断¨神经损伤的检查¨肌腱损伤¨骨关节损伤伤口的检查大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法(植皮或作皮瓣?)。深部组织损伤情况:神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位(畸形,感觉,运动功能障碍程度)。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录疑骨折脱位者摄X线片血管损伤以及循环情况的判断是否有血管损伤,损伤程度和性质,受影响的区域组织存活情况,修复的难度,是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。¨方法:观察手指颜色、温度、血管搏动情况。¨毛细血管充盈试验¨

3、Allen试验:检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。神经损伤的检查1、正中神经:桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉,大鱼际肌。如有损伤,都不能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验(腕部以下损伤)最可靠,三O试验等。2、桡神经:桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。3、尺神经:尺侧1个半或2外半手指痛触觉,拇收肌,小鱼际肌,骨间肌。检查正中神经和尺神经损伤的试验¨Froment试验:用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸(拇指内收,示指外展)。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用,不能完成此动作,而只能拇指指间关节屈曲(

4、拇长屈肌,由正中神经支配)与示指边缘夹起报纸。¨爪形手:小指环指指间关节过屈,掌指关节过伸。提示陈旧性损伤¨夹纸试验:检查骨间肌功能,尺神经损伤时不能完成。肌腱损伤¨体息位姿势的改变。不能完成相应的动作,即可能有肌腱损伤。注意:一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。¨指屈肌损伤:固定患指中节,屈曲远侧指间关节,不能活动,提示指深屈肌腱断裂。¨指浅屈肌腱断裂:固定除患指之外的其他3个手指于伸直位,屈患者近侧指间关节,不能活动,为指浅屈肌腱断裂。¨指浅、深屈肌腱均断裂:上述二种方法均不能活动。¨拇长屈肌腱断裂:固定拇

5、指近节,其远节不能主动屈曲。骨关节损伤1、外观畸形:肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜2、异常活动,假关节活动3、不全骨折或关节内骨折易漏诊,怀疑时应摄X线片。手外伤的治疗¨处理原则:1、早期正确的急救处理:2、早期彻底清创3、深部组织损伤的正确处理4、早期闭合创口5、正确的术后处理早期正确的急救处理¨目的:止血;减少伤口污染,防止加重创伤。¨方法:(1)压迫包扎是最有效而简便的方法(2)止血带:部位,衬垫,时间,间断松开。注意记录时间 早期彻底清创¨目的:减少伤口污染和感染,促时早期愈合。¨要求:1、时间:伤后6-8小时以

6、内;超过12小时,即合清洁伤口,也可能发生感染。2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。3、止血带下进行,减少出血,利于解剖,缩短手术时间深部组织损伤的正确处理1、作骨折脱位的复位固定(恢复手部骨骼支架,为修复软组织创造条件),如第一掌骨应尽量保留,可埋藏在胸壁、腹部等部位,留待二期修复。2、肌腱和神经损伤,可待创口一期愈合后,作二期修复;3、污染严重,超过12小时,修复困难,可仅作清创闭合伤口,不必修复软组织。早期闭合创口¨“Z”字成形术原则,改变创口方向,避免发生瘢痕挛缩(纵行跨过关节的创口,与指蹼边缘平行,与皮纹垂直

7、的创口)。¨闭合张力过大的伤口:邻近皮瓣,中厚皮片。¨创面底部组织血循环差者,可作游离周围组织覆盖,再植中厚皮。指尖“V-Y”成形¨不能作游离植皮者,可作皮瓣如:邻指皮瓣,鱼际皮瓣,前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等,或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则:简单有效。¨受伤时间较长,超过12小时,清创后不宜缝合创口,可作引流,观察3-5天,,作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织,可再清创。观察时间不超过5天。正确的术后处理1、术后一般固定于功能位;2、包扎:隔开手指,露出指尖,剪开桡骨茎突部的敷料;3、抬高患者肢。若

8、明显肿胀,可放松绷带减压;4、尽早解除外固定,早期进行功能锻5、适当应用理疗,促进功能恢复。手部骨折脱位¨治疗原则:1、早期准确复位和牢固的固定2、早期消灭创面,尽量减少感染及肉芽创面的发生3、减少不必要的固定;必需固定的部位,应及早解除固定。舟骨骨折骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多¨临床表现:跌倒手掌着地,腕关节强力背伸桡偏

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