护理程序在脑出血急性期中的应用

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1、护理程序在脑出血急性期的应用脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的20﹪~30﹪[1]。该病起病急、发展快，数十分钟达到高峰，常见到病人倒在路边、厕所、床旁地上，主要临床表现为头痛、呕吐、偏瘫和不同程度的意识障碍；情绪激动、过度劳累是发病的诱因，冬春季发病较多，好发年龄50-60岁。1资料2008年10月至2011年10月共收治脑出血急性期126例，均经CT或MRI证实，其中男79例，女47例，发病年龄50-82岁，其中伴嗜睡15例，昏迷9例，头痛15例，恶心呕吐10例，偏瘫35例

2、，运动性失语10例，鼻饲45例，留置尿管50例。2方法3护理程序3.1护理评估：护理评估从患者入院即开始，对所取得的资料进行分类、分析、归纳、整理、评估的重点是患者的神志、瞳孔、生命体征、头痛、恶心呕吐、肢体活动、大小便、语言、饮食、皮肤，提示出血的部位及程度，有无颅内压的增高脑疝，消化道出血的先兆。3.2护理诊断3.2.1潜在并发症：脑疝、消化道出血与颅内压增高、水电解质紊乱，应激性溃有关。3.2.2清理呼吸道低效或无效：与病人嗜睡、昏迷、痰液粘稠无力咳出有关。3.2.3有误吸的危险：与病人嗜睡、昏迷、吞咽神经受损、咳嗽呕吐反射减弱有关。3.2.4舒适的改变：头痛与颅内出

3、血、水肿致颅内压增高有关。3.2.5进食方式改变：鼻饲与脑出血后喉神经麻痹吞咽困难有关。3.2.6体温高：37.8℃～39℃与感染、脑出血损及体温调节中枢有关。3.2.7语言沟通障碍：运动性失语与病变累及语言中枢有关。3.2.8自理缺陷：与病人嗜睡、昏迷、肢体瘫痪和限制活动有关。3.2.9有便秘或可能：与卧床肠蠕动减慢、饮食中缺乏粗纤维或结构改变、不习惯床上排便、液体量摄入不足有关。3.2.10排尿型态改变：尿失禁(留置导尿)与脑出血造成中枢神经对此种信息识别能力受损有关。3.2.11有肢体废用综合征、下肢静脉血栓形成的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪有关3.2.12有皮肤完整

4、性受损的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪、年老体弱有关。3.2.13有肺部、泌尿系感染或可能：与长期卧床、咳痰无力、留置导尿有关。3.3护理目标3.3.1及时发现及早处理（避免脑疝、消化道出血的发生、减轻对脑实质的损伤，不发生失血性休克）。3.3.2在协助下能将痰液咳出，保持呼吸道通畅。3.3.3患者在住院期间不发生误吸。3.3.4三日内患者叙述头痛减轻或消失。3.3.5保证病人的营养供给。3.3.6避免发生感染，患者体温5日内降至正常范围。3.3.7患者会运用非语言方式表达自己的需要。3.3.8患者生活不能自理期间，需要得到满足。3.3.9患者及家属能讲述预防便秘的措施，每1

5、-2天能排出成形软便，不超过3天。3.3.10保持尿管位置正确，通畅，不发生打折，脱出，感染。3.3.11患者住院期间不发生肢体废用综合征、下肢静脉血栓。3.3.12患者卧床期间不发生压疮。3.3.13患者住院期间避免肺部、泌尿系感染。3.4护理措施3.4.1体位：绝对卧床休息2-4周，床头抬高15-30°，头偏向健侧，切忌无枕仰卧。最初24-48小时避免搬动，可将手伸至病人受压处进行按摩。48小时后生命体征不平稳，只翻身不拍背，生命体征平稳，拍背时用手固定头部，防止头部过多摆动。3.4.2注意脑疝的先兆：脑出血后脑水肿48小时达高峰，持续3-5天，脑水肿使颅内压增高，有脑

6、疝形成危急生命的危险。密切观察意识，瞳孔、生命体征、有无呕吐是护理的关键，出现意识进行性加重，瞳孔改变，光反应减弱、二慢一高（脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高）、呕吐，立即通知大夫紧急处理。3.4.3脱水用药指导：20%甘露醇是最有效的脱水剂，250毫升30分钟滴完，约160滴/分（至少用7号针头）心功能不全100滴/分；一般情况下每8小时一次，注意时间间隔，准时应用；用药后观察尿量，4小时尿量小于200毫升，通知大夫。甘油果糖静滴过快可发生溶血、血红蛋白尿，滴速应控制在40gtt/min以下，在外界温度较低时，使用甘油果糖前应将其加热至体温[2]。3.4.4确保呼吸道

7、通畅：取下活动的义齿；有舌后坠可能的置入口咽通气管；呕吐时头偏向一侧；给予持续吸氧；及时排痰。3.4.5及早发现消化道出血：消化道出血时间以脑出血第1-2周多见，给予输液保护胃黏膜治疗，密切监测血压和脉搏，大便的性质、颜色、量,必要时进行大便潜血试验检查；注意鼻饲前抽吸胃液，呈咖啡色，立即通知大夫。3.4.6保持大便通畅，用力排便可使血压突然上升，导致再出血，向病人及家属解释预防和处理便秘的措施，增加病人食物中的纤维素含量。3.4.7低温脑保护：脑出血急性期体温超过37.5，应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降