腺苷敏感性试验与临床评价

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1、近20%～30%晕厥患者的病因经住院多项检查仍不能确定，这一事实激发了很多新的检测晕厥原因新方法的启动和开展。近年，检测不明原因性晕厥患者病因的腺苷敏感性试验已在临床应用并得到初步认同，本研究简要介绍腺苷敏感性试验。1试验目的进行腺苷敏感性试验就是从原因不明晕厥患者中筛选出腺苷敏感性晕厥这一亚组人群。受检患者常见晕厥原因的各项常规检查多为阴性，而本试验中给予腺苷或ATP药物后能重复诱发阳性反应（先兆晕厥）及晕厥者，可确诊为腺苷敏感性晕厥。腺苷敏感性晕厥这一亚组发生率大约是血管迷走性晕厥的1/4，约占不明原因晕厥的28%～41%［１

2、］。腺苷敏感性晕厥患者有特定的临床表现和意义，及时诊断有利于有效治疗策略的选择。2试验方法腺苷敏感性试验由Flammang等［2］最早提出，试验时将20mg的ATP溶于10ml的生理盐水，用不超过3s的时间进行弹丸式静推，推注后引发心动过缓最强的作用出现在给药后的10～20s，并能够持续20s，随后可能有短时间的心动过速并逐渐恢复为正常心律，低血压多在心动过缓出现后很快发生。腺苷和ATP具有相似的效应，体内的随机交叉试验显示，ATP和腺苷各20mg静推后，两者导致的心脏停搏的平均时间差异无统计学意义［（4.7±2.6）s比（5.0

3、±2.7）s,P>0.01）］。例如，患者女，52岁，晕厥原因待查，经静脉快速推注腺苷12mg后，心电图表现，见图1。首先心电图A：出现2s的房室阻滞；随后B：发生了长达12s的心室停搏；C、D：为连续记录心电图图1患者腺苷敏感性试验阳性诊断为腺苷敏感性晕厥的心电图表现3试验结果的判定标准试验阳性的判断标准为：（1）>6s的完全性心室停搏；或（2）因房室阻滞或窦房阻滞导致的>10s的长间歇。有两者之一，则为阳性。无晕厥史的受试者中约有5%呈阳性反应，而有晕厥史的患者80%试验结果为阳性。4试验的机制4.1腺苷的一般作用腺苷是体内所

4、有细胞普遍存在的嘌呤核苷，生理学作用广泛，可影响心率、平滑肌张力、糖酵解、脂溶解以及神经递质的释放等。腺苷可产生负性变时、变力作用。在生理或病理状态下，内源性ATP从心肌中释放后快速代谢为腺苷，作用到嘌呤受体，产生类迷走神经的效应，可导致心脏停搏、房室传导阻滞。除心脏效应外，腺苷还促进血管扩张，减少中枢和外周交感神经传出纤维的活性，抑制肾素的活性，导致低血压状态。4.2腺苷诱发晕厥的机制正常人体存在一定水平的ATP或腺苷，但不产生明显的心脏抑制作用。而部分患者机体内ATP或腺苷水平突然轻度或明显升高时可出现一过性严重的心脏抑制。有

5、研究认为［3］，这些人对腺苷作用敏感的机制可能是：（1）患者心肌细胞腺苷受体的数量增加；（2）受体的耦联效应增加；（3）腺苷敏感性钾通道数量增加；（4）在某些状态下腺苷的释放增加而降解减少。在血管迷走性晕厥的动物模型研究发现，腺苷在血管迷走反射中抑制了交感神经的兴奋性，导致心脏抑制。基于上述观点，腺苷敏感性试验就是通过给予一定剂量的外源性腺苷，筛查出对腺苷作用敏感并产生明显心脏抑制效应的患者（如6s以上的心脏停搏或10s以上的完全性房室阻滞）。5临床评价腺苷敏感性试验在临床应用有两种方式，1是在直立倾斜试验中给予ATP或腺苷，2是

6、单独使用。90年代后期的研究［4］发现，直立倾斜试验阳性患者中，部分患者血浆腺苷水平明显增高，而这些患者在直立倾斜试验中发生心脏抑制的速度快。此后曾把腺苷作为直立倾斜试验时的激发性药物。Flammang等［2］曾对316例不明原因晕厥的患者进行了ATP直立倾斜试验，结果74%患者出现了不同程度的心脏停搏，41%患者表现为10s以上的心脏停搏或完全性房室阻滞，且年龄较大组ATP试验的阳性率高。随访中发现ATP试验阳性的患者7d后阳性重复率高达88%，3年后仍达78%，由此可见ATP试验不仅能提高直立倾斜试验的阳性率，且具有较高的重复

7、性。但这种试验方法仅将ATP或腺苷作为直立倾斜试验的激发性药物，并未彰显其其本身特殊诊断作用，且其敏感性低于异丙基肾上腺素。Brignole等［5］最早将ATP独立应用于晕厥诊断中，175例不明原因晕厥患者的检测结果显示：单纯直立倾斜试验阳性占64%，15%为ATP试验阳性，二者均阳性者为21%。且发现单纯ATP试验阳性者具有年龄偏大，心血管事件发生率高，发作不频繁，缺乏血管迷走性晕厥的诱发因素等特点，且绝大多数表现为房室阻滞，Brignole认为这类患者的临床特征与血管迷走性晕厥完全不同，将其定义为腺苷敏感性晕厥。腺苷敏感性晕厥

8、与直立倾斜试验阳性的晕厥患者相比具有以下临床特点［6］：（1）发病年龄高：多为中老年，偶见于较年轻的患者；相反，直立倾斜试验阳性的晕厥可见于各种年龄段，典型的患者群为青少年。（2）女性多见：腺苷敏感性晕厥患者中女性占多数，原因不清楚。（3）突发性：