01、ybc创业资金申请表

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1、YBC模式标准YBC创业基金申请表【此表由申请人填写】创业办公室填写申请编号：审核意见：填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：www.ybc.org.cn；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员

2、与你保持联系；8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。粘贴申请人近期免冠一寸照片个人资料版权所有第1页共111页姓名：孟庆国性别：男民族：汉出生年月：1990.02.24户籍所在地：山东胶南市经济开发区身份证号：370284199002241012婚姻状况：未婚o已婚常住地址：山东省胶南市经济开发区孟家滩775号家庭地址：山东省胶南市经济及开发区孟家滩775号邮政编码：266400家庭电话：86117031手机：15314248000传真：电子邮箱：320133234@qq.com直

3、系亲属姓名及关系：孟宪桥父亲身份证号：370223196505230810电话：18561797018地址：胶南市孟家滩775号邮政编码：266400你如何得知我们的公益项目？通过胶南市人力资源市场有创业点子吗？有o无有创业项目吗？有o无如果有，请说明：拟创业项目的行业国际贸易三年内，企业将提供的岗位数10个创办企业的省市山东青岛项目启动/运行所需资金60万自有资金：10万筹借资金：50万是否有过创业经历o是否版权所有第1页共111页YBC模式标准机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残

4、障¨是否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录有无自有车辆资料¨有无车牌号码：品牌车辆登记日期：若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。房产情况o单位分配o自购无贷款房o自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。o租房，月租金其他与父母同住目前工作状态全职，单位及职务：青岛豪森环境工程有限公司经理版权所有第8页共8页YBC模式标准o兼职，单位及职务：o无工作，时间个月，原因工作经历（最近两份主要工作）工作单位中国农科院青岛烟草研究所工作单位云南瑞生烟草技术（集团）有限公司工作职

5、务研究员工作职务技术员工作年限2个月工作年限3个月教育背景最高学历本科学校和专业青岛农业大学烟草其他资格认证有¨无如果有，请列出证书及级别：大学英语四级与六级证书，高级办公自动化证书是否接受过与创业相关的培训或咨询¨是否如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：创业项目（点子）项目（企业）名称：青岛豪森环境工程有限公司有关项目的简述：随着环保行业越来越受重视，以及我国对环境污染物的处理力度继续加大，国家对于还进那个方面的投入逐渐加大，污水处理行业迎来了告诉发展期，整个规模高速增长。版权所有第8页共8页YBC模式标准创业形式个体经营¨合伙经营是否需要或拥有经营场地是¨否如果

6、是，请给出地址及面积胶南市麟瑞商务广场905室50㎡企业银行帐户有¨无开户行：中国农业银行胶南支行珠海路分理处户名：青岛豪森环境工程有限公司帐号：38132501040003897开户行地址及邮编：胶南市珠海东路珠海路分理处266400财务信息创办企业所需资金¥60万资金来源数目在申请获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）¥60万银行贷款¥¨是¨是地方政府补助¥¨是¨是现有设备的价值¥其他资金来源¥¨是¨是请说明是何种资金来源：希望从我们的项目获得多少资金：¥5W对我们提供的扶持资金有何用途：投入生产，付订单定金，投入企业周转中版权所有第8页共8页YBC模式标准是否向其

7、他机构申请过资金支持¨是否如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：之前是否申请过我们的项目资助¨是否如果是，请说明请简要阐述对创业的理解：创业是创办具有社会责任感的企业得过程。联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓名：姓名：单位及职务：单位及职务：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：地址：地址：版权所有第8页共8页YBC模式标准邮政编码：邮政编码：我声明，该申