肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗及预防

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1、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008年内容概述基本概念食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张出血的一级预防控制活动性急性出血食管胃静脉曲张出血的二级预防问题与展望概述：制定共识的必要性门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。概述：共识的权威性多个学会组织中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参与肝病、消化、

2、内镜、介入和外科等学科专家概述：推荐意见的分类及分级类别说明Ⅰ有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致Ⅱa现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用Ⅱb没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定Ⅲ证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害证据强度分级说明A多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单中心的临床验证或者非随机的研究结果C仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的控制急性E

3、VB预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，继续输血才能维持Hb稳定基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制16h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmH

4、g,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血基本概念：食管胃静脉曲张再出血出血控制后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C)G1G2G3食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直

5、线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状轻度中度重度基本概念：胃静脉曲张分级（型）分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）(IIa,C)食管胃静脉曲张的自然史肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值为3-5mmHg如果HV

6、PG<10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张如果HVPG<12mmHg，可控制门静脉高压相关的并发症肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关ChildA级，静脉曲张发生率为40%；而ChildC级，静脉曲张发生率为85%PBC病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张食管胃静脉曲张的自然史没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG＞10mmH

7、g小的静脉曲张也以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉失代偿期肝硬化(ChildB/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关食管胃静脉曲张的自然史食管静脉曲张出血的年发生率为5～15%预测因子最重要的为曲张静脉的直径大小其他包括：失代偿期肝硬化和红色征40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生在首次出血后1～2年内曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素血管直径是张力的决定因子之一，其次为曲张静脉内压力食管胃静脉曲张的自然史胃静脉曲张发生率约为33%-72.4%胃底静脉曲张者的出血发生率较

8、高出血的风险因素包括胃底静脉曲张的大小