坐骨神经阻滞的临床应用

《坐骨神经阻滞的临床应用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、坐骨神经阻滞的临床应用徐旭仲温州医学院附属第一医院麻醉科区域神经阻滞具有全身影响小和术后镇痛时间长等优点。坐骨神经阻滞难度较大，近年随着研究的深人，涌现出许多改良的简明有效的穿刺方法，特别是辅助技术如神经刺激器，影像学技术的发展，使其成功率大大提高，逐渐应用于临床。现就应用解剖，穿刺径路及辅助技术应用等进行综述。1．应用解剖坐骨神经是全身最粗大，最长的神经，起始段最宽可达2cm，经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，继而在股二头肌深面下行，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。胫神经较腓总神经粗大，神经束间的结缔

2、组织较多,排列较疏松。在坐骨神经自起始至股部的胫神经和腓总神经之间有较厚结缔组织相隔,没有任何神经纤维的交通支往来，胫神经位于内后侧,腓总神经位于前外侧[1]。坐骨神经干的表面投影：自坐骨结节和大转子之间连线中点，向下至股骨内，外侧踝之间中点连线，此线上2/3段，为其投影。2．穿刺径路2.1腘窝侧路：患者仰卧，膝关节完全伸展，足与水平面成90度，在股二头肌与股外侧肌之间的凹槽，股骨上髁最突点往头端约7cm处为穿刺点，平行进针，抵到股骨后退针至皮下，穿刺针与水平面成30度再进针。2.2腘窝后路：患者俯卧，膝关节完全伸展，取在股二头肌腱与半腱肌腱之间的中点，

3、腘窝摺痕上约7cm处为穿刺点，垂直进针。2.3经典前路：连接髂前上棘与耻骨结节称上线，并将其三等分，然后由股骨大转子作一平行线称下线，由上线中内1/3交界处作一垂线，该垂线与下线交点为穿刺点。垂直进针直至抵到股骨，调整方向略向内侧以越过股骨再进针约2-3cm。2.4改良前路：画髂前上棘与耻骨联合的连线，经过此线中点画一垂线，第二条线向尾8cm处为穿刺点，垂直进针约10.5cm。还有一种方法为在小转子水平下4cm穿刺,垂直进针。2.5经典后路:画髂后上棘至大转子的连线，经过此连线中点作一垂线并向下延伸4cm处为穿刺点。2.6经典Labat径路：画髂后上棘至

4、大转子的连线，经过此连线中点作一垂线，第二条线与大转子至骶裂孔连线的交点为穿刺点。2.7改良Winnie’s径路：画髂后上棘至大转子的连线，经过此连线中点作一垂线，第二条线与大转子至骶裂孔下约1cm处连线的交点为穿刺点。2.8臀下径路：画大转子至坐骨结节连线，从此连线中点作一垂线向尾4cm处可触及一皮肤凹陷，代表股二头肌与半腱肌之间的凹槽，为穿刺点。2.9骶骨旁径路：由Mansour首先描述，画髂后上棘至坐骨结节的连线，在此线上从髂后上棘向尾6cm处为穿刺点，水平进针，若抵到骨头，穿刺点可下移1-2cm。评价：腘窝侧路与腘窝后路相比，阻滞成功率无差别，但

5、前者引出相应神经所需的进针调整次数较多[2]。XavierM[3]的研究提示采用腘窝后路行坐骨神经阻滞，两点注射法与单点注射法相比，并不能提高起效时间及成功率，但增加操作时的不舒适感。坐骨神经前路穿刺的优点是病人无需调整体位,平卧即可,减少病人的痛苦，缺点是穿刺较深,平均为(10.6±1.8)cm,穿刺成功率较低[4]。经典后路不考虑病人身高及体形对穿刺点的影响，增加临床操作难度，而Labat径路和Winnie’s径路通过对经典后路的改良，确立了穿刺点与体形及身高的相对关系，更准确。骶骨旁径路与改良Winnie’s径路相比，单点注射时两者无差异，但两点注

6、射时，骶骨旁径路操作时间更短，起效更快[5]。两点注射，经典Labat径路与腘窝侧路相比，成功率高（98%/68%），起效更快（12±6min/26±10min）[6]。经典后路，臀下径路，腘窝侧路三者均能取得满意的阻滞效果，但后者起效较慢（16±4/17±4/25±5min）[7]。腘窝径路行坐骨神经阻滞，由于坐骨神经的分支—腓总神经和胫神经距离相对较远，故起效时间较长，且用药容量也较大，TaboadaM等[8]人的研究表明，为阻滞坐骨神经，臀下径路与腘窝后路所需局麻药容量平均为12±3ml和20±3ml，其ED95分别为17ml和30ml。3.局麻药

7、及辅助药3.1局麻药3.1.1利多卡因：成人神经阻滞常用浓度为1%-1.5%，极量为400mg，加用肾上腺素可达500mg，起效时间为10-20min，作用时效120-240min，出现中毒症状时的血内阈值浓度为5ug/ml，出现中枢毒性反应时的血内阈浓度为7ug/ml，3.1.2布比卡因：常用浓度为0.25%-0.5%，成人神经阻滞极量为200mg，起效时间为15-30min，作用时效360-720min，产生中枢神经系统症状的血阈浓度为2ug/ml3.1.3罗哌卡因：常用浓度为0.5%-1%，成人神经阻滞极量为225mg，作用时效240-400min

8、，出现中毒症状时的血内阈值浓度为2.2ug/ml，出现中枢毒性反应时的血内阈浓度