静脉空气栓塞的研究进展

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1、知识更新围术期静脉空气栓塞的研究进展徐振东梁伟民复旦大学附属华山医院麻醉科静脉空气栓塞(venousairembolism,VAE)是临床上一类危险的围术期并发症，其发生隐匿，发作却很凶险。人们对VAE的认识由来已久，但是近年来仍时有报道，其几乎可以发生在各种手术和麻醉操作当中，令人防不胜防。国内对此做的研究和报道比较少，在中国生物医学文摘数据库（CBM）上以“空气栓塞”或“气体栓塞”做关键词查询，仅查到6篇相关的报道。因此有必要对VAE相关的病理生理及预防处理等作一介绍，以提高临床对其的认识和警惕。病因学VAE主要是指空气进入静脉系统，随后通过中心

2、静脉进入到右心房、右心室、肺动脉。其发生首先需要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。VAE常发生在一些手术当中，最为人们熟知的就是坐位神经外科手术。主要是由于坐位时，手术切口高于右心房，静脉内压力相对右心处于负压，且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉（noncollapsingveins），一旦切破，空气即可以从破口不断被吸入到静脉引起栓塞。国外报道坐位行后颅窝手术时VAE的成人发生率为7～50％不等，儿童发生率为26～69%。报道差异较大的原因

3、可能与判断或监测VAE的手段不同有关，也可能与研究方法有关，有的是前瞻性的，有的则是回顾性研究。而坐位颈椎手术VAE的发生率略低，约10%左右。在一些使用医用气体的手术当中，气体栓塞屡见不鲜。如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔，在充气腹时，气体在压力作用下直接进入循环。而在05年的AnesthAnalg和07年的CanJAnesth上分别报道了一例成人和一例小儿，在采用气液交换技术（air-fluidexchange）行眼科手术当中，发生了严重的VAE。双氧水（H2O2）冲洗伤口引起的气体栓塞也是屡有报道。Hussain-Khan等报道了

4、一例用H2O26冲洗患儿的胫骨囊肿，导致肺气体栓塞。类似的报道也发生在颈椎、腰椎手术时用H2O2冲洗伤口的过程当中。在未开放和半开放的伤口（如窦道等）用H2O2冲洗最易发生气体栓塞，主要是因为H2O2释放的氧气不能充分和外界相通，局部形成一定压力，迫使氧气进入血液，造成栓塞。麻醉的一些操作如深静脉穿刺、漂浮导管放置等，也容易出现VAE。Vesely调查了11,583例行中心静脉置管的患者，发现有15例发生了VAE。就连拔除深静脉导管亦有发生VAE的报道。Deceuninck等报道了一例患者在拔除左颈内静脉导管后，出现持续咳嗽、呼吸减弱和低氧血症，心超

5、提示右心出现大量气栓。因此很多手术或操作都有可能发生VAE，但其机制不外乎就是通道和压力差。引起VAE的常见原因见表1。表1容易发生VAE的临床操作气栓的可能原因气体栓塞的可能机制所有的医疗操作气体意外通过外周静脉进入所有的手术操作应用双氧水，导致静脉或动脉的氧气栓塞麻醉操作气体通过未连接好的静脉导管或人为的意外推注空气心脏手术体外循环中进气，或复跳前气体未排尽心导管操作造影等操作时空气通过心导管进入腔镜手术体腔内充气时气体意外进入动脉或静脉神经外科手术坐位手术开颅，通过硬脑膜和颅骨静脉窦进入矫形外科全髋置换、俯卧位或坐位下行脊柱手术妇产科子宫破裂、

6、腔镜手术、剖宫术泌尿外科经尿道前列腺电切时空气进入静脉窦（摘自MuthCM,ShankES.Gasembolism.NEnglJMed,2000;342:477）病理生理VAE对患者预后的影响主要与空气进入循环的量、速度和气体进入时患者的体位有关。空气快速进入循环可以引起严重的血液动力学的波动。气体进入人体的致死量，意见尚未统一，一般认为致死剂量约为空气以100ml/s的速度进入300-500ml。也有人认为，100ml6左右的气体量迅速进入血液循环时，即可导致成人心力衰竭。在一些危重或循环不稳定的患者，即使进入少量空气亦可导致严重意外。大量空气快速

7、进入静脉以后，到达右心房和右心室，可以阻塞右室流出道，发生急性右心衰，直接导致死亡。如果空气缓慢进入，则阻塞只会发生在肺循环的水平，导致肺血管收缩和肺动脉高压，右室后负荷增加，肺血流减少，左心室前负荷减少，心输出量下降，严重可致循环衰竭。肺血管阻力增加和通气/血流比失调导致肺内的右向左分流，肺泡死腔增加，导致缺氧和高碳酸血症。机体通过循环吸收的作用可以耐受少量的空气。机体对CO2等溶解度较大的气体耐受能力相对较强，但是若短时间内注人较多的气体，仍然会造成严重损害。故在宫腔镜、腹腔镜等使用CO2气体的检查或手术当中也不能掉以轻心，以免发生意外。VAE中

8、形成的微气栓对机体也有一定的危害。Schlimp等发现微气栓可经静脉逆血流方向倒行到脑部，引起脑血管气体栓塞