第三节动眼,滑车和外展神经

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1、第五章颅神经的定位诊断1第三节动眼、滑车和外展神经2主要内容:眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断眼球运动核下性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断瞳孔及其障碍的定位诊断3一、眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础1．侧视运动的核上性支配2．垂直运动的核上性支配3．集合中枢4．内侧纵束(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断4(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础侧方同向运动垂直同向运动集合运动分开运动眼球运动同向运动异向运动51．侧视运动的核上性支配（1）皮质的侧视中枢位于额中回后部左右各一。Brodmann氏大脑皮质的第8

2、区该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。该区破坏时头和两眼则转向病灶侧。头的转动中枢则位于第6区，往往一起发生破坏症状或刺激症状。6图：7（2）皮质下的侧视中枢又称副外展神经核。在桥脑紧靠近中线处在桥脑外展神经核之上端。受对侧大脑半球支配发出神经纤维至同侧的外展神经核借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。82．垂直运动的核上性支配(1)皮质的垂直运动中枢与侧视运动的皮质中枢位置相同。上部代表向下运动和侧视运动；下部代表向上运动。垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；眼球向上运动机理9(2)皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘及其附近。上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧动眼神经核；上丘之下

3、半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核。眼球向下运动机理103．集合中枢由双侧大脑皮质支配;中枢---额中回后部。皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核。114．内侧纵束靠近中线为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束并与其他神经核相联系属于核上性支配上行支向上和眼肌神经核联系下行支入脊髓12(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断每一侧的大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两眼的同向运动。一侧核上性的病变也影响到两眼。不引起复视（与核下性病变不同）。131．侧视运动瘫痪(1)皮层病变额中回后部刺激性病变：向病灶对侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视枕叶“动眼中枢”病变所引起的共同偏视非常

4、少见。14(2)皮层下白质病变多出现破坏性症状；两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转。伴有对侧面及上肢为主的偏瘫；皮层下白质病变常见的高血压性脑出血、脑血管畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒中和脑炎等。15(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变刺激性病变:两眼向同侧转动。（时间甚为暂短，少见）16破坏性病变:1.两眼向病灶对侧转，即注视瘫痪侧的肢体。此种侧视瘫痪，较大脑为持久。多持续1～2周以上，但偏视的程度较轻。桥脑有许多神经核及锥体束通过，因脑病变而累及皮层下侧视中枢时，常伴有第五、第七或第八对颅神经的损伤，也可损伤锥体束。2.病灶常可侵及双侧副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。因副外展神经核

5、靠近中线，双侧副外展神经核距离较近。17（4）内侧纵束的病变内侧纵束综合症核间性眼肌瘫痪。是脑干内病变的特征性表现；主要表现单(或双)眼的外直肌或内直肌的分离性瘫痪；多伴有分离性眼球震颤。见于脑干炎、脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。18①前核间眼肌瘫痪部位：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变。表现患者直视没有斜视或眼球轻度外斜多无复视向病灶侧侧视时，病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视；同时出现分离性眼震，即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显。集合运动时，两内直肌正常。19②后核间眼肌瘫痪部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。表现病灶侧的外直肌不能做侧视运动；两

6、眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视，亦无复视；只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。20前、后型眼肌瘫痪示意图212．垂直运动瘫痪(1)皮质病变注：主要表现为侧视运动障碍，极少表现为垂直运动障碍。脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见。22(2)皮层下垂直运动中枢病变上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的下半司眼球的向下运动。A.刺激性损害：垂直性的动眼危象。该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后。23破坏性损害眼球垂直同向运动瘫痪。帕里诺德(Parinaud)氏征候群又称中脑顶盖综合征有三

7、种表现。眼球向上运动瘫痪，是最常见的一种表现形式。眼球向上下运动皆瘫痪。眼球向下运动瘫痪，最少见。24垂直同向运动瘫痪的原因最多见者为松果体肿瘤、四叠体胶质瘤，可见于脑炎、神经胶质瘤及血管性病变等。上丘病变时病变若向腹侧扩展，常合并瞳孔的障碍，瞳孔扩大，对光反射消失；若病变再向腹侧扩展，可影响到动眼神经核，引起核性眼外肌麻痹。如向外侧扩展影响到外侧膝状体时，则出现双眼对侧同向性偏盲。253.集合运动瘫痪主要见