2014年患者十大安全目标及措施

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1、附件：患者十大安全目标及措施目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性主控部门：医务部护理部1.管理制度：患者身份识别制度1.1目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。1.2正确识别患者身份的要求：1.2.1腕带管理：（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不

2、清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。（3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。1.2.2识别方法（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动

3、时识别患者的一种必备的手段。1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。（2）临床科室、手术室、药房、检验科等医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。1.2.4关键流程患者身份识别措施（1）患者门诊就诊、入院身份核对1）门诊挂号处：患者需持有效身份证明挂号，确保第一手资料的准确性。2）入院患者身份核实要求：a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对

4、。23b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反而记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。若三日内仍未提供，医保办将患者电脑信息改为“自费”状态。c)统一规范核对内容的要求：医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）市外医保：转诊单+身份证农合病人：农合证+身份证自费病人：身份证d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，

5、由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）开列《工作联系单》知会患者服务中心更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），患者服务中心完成信息变更后，填写《患者信息更改登记表》，交科室医护人员随同病历存档。（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案、信息部对归档病历资料进行相关标识。2.KP

6、I值：用两种方法核对患者身份的实施率≥50%计算公式：用两种方法核对患者身份的实施率＝实施例数×100%抽查总例数3.监控方法：每季度采用现场随机抽查的方式，凡涉及全院各科室与患者身份核实有关的环节、流程均属抽查范围。每季度抽查例数≥120例。4.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱主控部门：医务部1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。2.管理制度2

7、.1口头医嘱执行管理规定2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。2.1.2执行口头医嘱时要求：23a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。d)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。2.2处理危急值的医嘱管理临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后

8、，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。3.KPI值：3.1抢救医嘱规范执行率=100%计算公式：抢救医嘱规范执行率=抢救医嘱规范执行例数×100%每月抽查抢救医嘱例数3.2危急值分析率≥90%计算公式：危急值分析率=实际病程分析是病例数×100%每月抽查危急值报告病例数4.实施与监测：4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个