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时间：2018-08-08
《贫困聋儿(助听器)康复救助申请审批表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、附表2-2儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位与儿童关系监护人身份证号联系电话宅电家庭住址邮编手机通讯地址邮编听力损失及康复情况发现耳聋月龄：___是否有家族耳聋史：□无□有与儿童关系____平均听力损失：左耳____dBHL右耳____dBHL助听器配戴：□否□是（开始配戴时间：__岁个月）配戴耳：□左□右目前康复状态：□机构康复□家庭康复□未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：□无□有与儿童关系____家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享
2、受其他保险□无医疗保险户口类别□农业户口□非农业户口监护人申请申请人：年月日社区、村委会意见审核人：公章年月日（）残联审批意见审核人：公章年月日贫困聋儿（助听器）康复救助申请审批表说明：1、残联审批意见按照各省规定执行；2、此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。
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