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1、消化道出血(bleedingofthegastrointestinaltract）急诊科曲洪涛消化道出血的基本概述临床上以屈（Treitz）韧带为界分为：上消化道（从食管到十二指肠）下消化道（从十二指肠到肛门）按出血性质分为：急性消化道出血慢性消化道出血小儿消化道出血按出血量分为：大量出血：短时间内出血量1000ml以上.出现循环障碍的征象。显性出血：出血量250ml～400ml。呕血，黑粪或粪便呈红色，但无循环障碍的表现。隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪便中潜血试验阳性。出血的分类轻度
2、：失血量<500ml,即占全身总血量的10%-15%；中度：失血量在800-1000ml,即占全身总血量的20%左右;重度：失血量>1500ml,即占全身总血量的30%以上。出血程度的分级>5-10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)>60-100ml黑粪>250-300ml呕血<400ml/次可代偿无症状700-800ml全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。>1000ml出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脉压差<4
3、Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。出血程度的判断消化道出血的病因分析一、消化性溃疡胃、十二指肠球部溃疡占上消化道出血50%。占急性上消化道出血死亡率的6%。上消化道常见出血的病因（十二指肠球后壁的溃疡）上消化道常见出血的病因二、门脉高压症食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。上消化道常见出血的病因下消化道常见出血的病因一、肠道肿瘤二、肠息肉下消
4、化道出血的原因慢性非特异性溃疡性结肠炎三、结肠炎下消化道出血的原因血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜血管血栓形成；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室痔疮、肛裂等。下消化道出血的原因消化道出血的临床表现病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。呕血颜色：量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红、咖啡渣样呕血临床表现便血黑便或柏油样便：停留时间
5、长，经肠道细菌作用变成硫化铁—黑色粘稠发亮柏油样。红色血便：出血量多则呈现红色,停留时间较长呈暗红色。血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者：肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂洗肉水样粪便,并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性肠炎为暗红色果酱样的脓血便：阿米巴痢疾粘液脓性血便：急性细菌性痢疾临床表现多不超过38.5℃，可3－5天。临床表现发热临床表现氮质血症1.肠道性氮质血症（血液蛋白的消化产物产物被吸收）2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容
6、量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症，引起急性肾功能衰竭。伴随症状上腹绞痛:肝胆道出血。腹痛伴便血:急性出血性坏死性肠炎。慢性反复上腹痛,且呈周期性与规律性,出血后痛减轻：消化性溃疡。腹痛时排脓血便,便后腹痛减轻：细菌性或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠炎.排血便后腹痛不减轻：常为小肠疾病.腹痛鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛肝,胆疾患病史包块及排便异常或有呕血史.病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,呕心下坠,欲排
7、大便反胃出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块.判断上消化道还是下消化道出血消化道出血的诊断内镜：消化道内镜肠镜胶囊内镜小肠影像技术（Ｘ线、螺旋ＣＴ、血管成像术）手术出血的诊断消化道出血的急救措施急救治疗一、积极补充血容量、抗休克（容量复苏）1、备血、建立静脉通路、补充血容量。（高龄、心肺肾疾病、食管胃底静脉曲张者）2.液体的种类和输液量：首选羟已基淀粉、等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血指征
8、为：（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg，（2）血红蛋白<50～70g/L（3）心率增快（>120次/分）。下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮减小（1℃）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。3.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。二、严密监测
