上消化道出血

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1、上消化道出血--消化内科123定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。急性大量出血，短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。4病因临床表现诊断鉴别诊断治疗5病因上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-Weiss综合征）、血管异常（如血管瘤、Dieulafoy病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。全身性疾病：血管性疾

2、病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。6最常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征7胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血8食管静脉曲张门脉高压性胃病9贲门胃底癌出血食管溃疡10渗血喷血11病因临床表现诊断鉴别诊断治疗12临床表现呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较大，出血速度较快形容：咖啡色—暗红色—鲜红色黑便：大出血后均有黑便形容：柏油样—暗红色—鲜红色13失血性周围循环衰竭与出血量及出血速度相关一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥休克表现：神志不清、面

3、色苍白、四肢湿冷、血压下降14循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡15周围血象贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5%－15%）4－7天达高峰16发热表现：多于

4、24小时出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关17氮质血症表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-2天达高峰，3－4天恢复，一般不超过14.3mmol/L机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留18病因临床表现诊断鉴别诊断治疗19诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质

5、激素等）及酗酒史等20确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别21病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序22诊断出血病因及出血部位出血量的估计出血是否停止的判断出血程度的分级23出血病因的判断病史症状可提供重要线索体征血标本：肝功能、血常规等胃镜检查其他检查：x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜24出血量的估计潜血试验阳性：每日出血量＞5－10ml黑便：

6、每日出血量＞50－100ml呕血：胃内积血量＞250－300ml一次出血量不超过400毫升，可以代偿；超过400~500毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。25继续出血或再出血判断反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高休克症状无改善26预后不良的危险因素高龄：>60岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外出血量大或短期内反复出血

7、特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象27病因临床表现诊断鉴别诊断治疗28鉴别诊断消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血29上、下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血病因消化性溃疡、肝硬结肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变憩室出血部位上消化道(胃、十下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰回肠、盲肠、结肠腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)后的空肠)便血性质柏油样大便或黑便多为鲜血或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮>10.7

8、1mmol/L正常大便红细胞无有30临床表现上消化道出血下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●排鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏油样)大便或大便排暗红、黑色(柏油隐血阳性，大便可呈样)大便或大便隐血肉水样、粘液脓血样阳性或果酱样●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾肿大●腹部肿块●黄疸、发热31