急性脊髓炎个案查房

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1、护理个案查房时间：2013-10-24地点：四病区参加者：护士长：本次查房主要分以下几块：1、首先责任护士介绍病情及目前存在问题、护理措施。2、学习相关知识：即急性脊髓炎的概念、治疗、护理常规、健康教育。3、复习肌力的分级、腰椎穿刺术的术后护理要点。现在有请责任护士汇报病史。病情汇报：姓名：高明友性别：男年龄：48岁入院日期：2013-09-06入院诊断：1.脊髓脱髓鞘疾病2.慢性乙型病毒性肝炎主诉：左侧肢体麻木，伴疼痛、无力20天一、现病史：患者20天前受凉后出现左侧肢体麻木、疼痛，疼痛为阵发性电击样、刀割样疼痛

2、，数秒钟缓解，以左下肢后侧为著，伴肢体无力，走路不稳，自觉双下肢感觉减退，当时未治疗，后上述症状渐加重，于4天前于“连云港第一四九医院”治疗，诊断为“脊髓空洞症”，共治疗3天，具体不详，病情未见好转，今为求治疗来我院查颈椎MRI：T7-12脊髓内异常信号影，考虑脊髓炎改变，门诊以“脊髓炎”收入我科，患者病程中无头痛，无言语不清，无饮水呛咳，无视物模糊、视物成双，食纳可，二便未见异常。二、既往史：平素体质一般。有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10余年，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等

3、传染病史。否认药物及食物过敏史，否认手术及外伤史。预防接种史不详。否认输血史。三、入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg，患者中年男性，发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，查体合作。神经系统查体：意识清，言语利，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双侧面部感觉对称正常，咀嚼有力，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合有力，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，双侧转头耸肩有力，伸舌居中，左下肢肌力4级，余肢体肌力5

4、级，肌张力正常，双侧指鼻试验准确，胸7平面以下浅感觉减退；双下肢运动觉、位置觉正常，震动觉未查。闭目难立征阳性。双侧肱二头肌反射正常。双侧肱三头肌反射正常。双侧桡骨膜反射正常。左侧踝反射亢进，右侧踝反射正常；左侧膝反射正常，右侧膝反射亢进；双侧腹壁反射消失。双侧提睾反射正常；双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阴性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。四、辅助检查：心电图示（2013-09-06本院）：正常心电图。脊髓MRI（2013-09-06本院）：T7-12脊髓内异常信号影，考虑脊髓炎改变。

5、抽血三大常规未见明显异常。肝胆胰脾彩超示轻度脂肪肝。五、入院后诊疗经过：入后予予营养神经、改善循环等治疗。09-07予以腰椎穿刺术查脑脊液，示脑脊液蛋白782.00mg/l↑，即以激素冲击疗法。09-24查三餐前及餐后血糖增高，请会诊可能为继发性糖尿病，予以二甲双胍及胰岛素三餐前皮下注射。六、目前情况：患者步态较前平稳，仍有蹒跚，未诉其他不适，大小便未见异常。查体：血压130/80mmHg，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。神经系统

6、查体：意识清，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左下肢肌力4级，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，肌张力正常，踝关节平面痛觉减退；左侧踝反射亢进，右侧踝反射正常；左侧膝反射正常，右侧膝反射亢进；双侧腹壁反射消失。双侧提睾反射正常；右侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性，左侧Babinski征阴性，左侧Chaddock征阴性；双侧掌颏反射阴性，颈软，克氏征阴性。患者现病情稳定，继续予激素治疗；根据血糖监测，继续予胰岛素治疗；其他继续营养神经治疗。七、目前存在问题：1、有受伤的危险患者目前双下肢肌力减退，步态不

7、稳；双膝关节平面下浅感觉减退，，有跌倒、坠床和烫伤、冻伤的可能。2、有失用综合征的危险与脊髓病变所致双下肢瘫痪有关3、潜在并发症低血糖4、知识缺乏缺乏急性脊髓炎和糖尿病等相关知识八、主要护理措施：1、一般护理：保持病室环境安静整洁，温湿度适宜，定时开窗通风，保持空气清新。留陪一人，做好解释工作。2、病情观察：遵医嘱监测生命体征变化；评估双下肢肌力及感觉的恢复情况，运动及感觉障碍平面是否上升；注意应用激素类药物有不良反应，如恶心、呕吐、腹胀、胃部疼痛不适和柏油样大便等应激性溃疡所致消化道出血情况；遵医嘱监测血糖情况，

8、有无心慌、乏力、手抖、出冷汗等低血糖情况出现。3、安全护理：保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械刺激。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤。肢体保暖需用热水袋时，应外包毛巾，水温不宜超过50℃，且每30分钟查看，更换一次部位。患者卧床后，床铺要有保护性床栏，走廊、则所要装扶手，以方便病人起坐、扶行。地面要保持平整干燥，