医院医疗缺陷管理制度

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1、####医院医疗缺陷管理制度（征求意见稿）一、医疗缺陷的定义医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是指医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人轻度缺陷1次。（一）医疗核心制度：1.三级查房制度：（1）患者入院48小时内无主治医师或

2、以上医师查房记录；（2）疑难、危重抢救病例无科主任或副主任医师以上医师查房记录；（3）上级医师查房记录无实质内容或无上级医师审阅签名。2.首诊负责制：（1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未按规定书写门诊病历；（2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；（3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室。3.会诊制度：（1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；（2）“普通会诊”在接到通知后48小时内未到达；（3）会诊医师不具备规定的资格；（4）申请外院会诊未经科主任审签并

3、经医务科批准；（5）未按规定在病历记录会诊意见及会诊意见执行情况。4.死亡病例讨论制度：（1）死亡病例未讨论；（2）未按规定时间开展死亡病例讨论；（3）死亡病例病历中无死亡病例讨论记录或死亡病例讨论内容不规范；（4）死亡病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名。5.疑难病例讨论制度：（1）疑难病例未及时开展讨论；（2）疑难病例病历中缺疑难病例讨论记录或记录内容不规范；（3）疑难病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名。6.值班制度、交接班制度：（1）未坚守工作岗位，出现脱岗；（2）值班期间未按规定书写医疗文书

4、；（3）值班医师“一岗双责”或紧急情况无备班医生；（4）备班医生未按规定到岗；（5）急、危、重病患者，未进行床前交接班；（6）未按规定对新入院、危重、手术、生产进行书面交接或交接班记录本填写不全。8.手术分级管理制度：（1）手术科室未定期对手术医师开展手术能力评价；（2）手术医师未参加医院提高医疗质量继续教育培训或参与率低于70%；（3）未按规定对需要审批的手术进行审批的；（4）未参加查房、会诊和术前讨论，直接参与手术；（5）手术医生擅自越手术权限开展手术；（6）未经批准擅自邀请非本院医师参与手术。9.查对制度：

5、（1）未按照规定进行查对或查对记录无签名；10.新技术准入制度：（1）未按规定对开展的新技术进行申请审核手续；（2）实施新技术无患者或授权委托人签字的知情同意书；（3）未按规定对开展的新技术进行阶段性总结。11.病历管理制度：（1）科室无病历质量控制小组或质控小组未有效开展工作；（2）各种检查检验报告单未按规定粘贴；（3）未按规定保管运行病历和未归档病案；（4）未按规定时间（72小时）内归档或病案遗失。12.分级护理制度：（1）未按照医嘱开具的护理等级开展护理工作。13.临床输血管理制度：（1）无输血适应症开展输

6、血治疗；（2）输血前无患者或授权委托人同意并签字的《输血治疗同意书》或《输血治疗同意书》未归入病历；（3）非主治医师以上人员填写《临床输血申请单》或《临床输血申请单》填写不完整；（4）《临床输血申请单》未按规定审核签名；（5）无输血前九项检查报告或检查；（6）开展输全血治疗无科主任等签字审核；（7）采血人员未按规定程序采血及与检验科交接；（8）检验科未按规定进行检查核对、复查受供血双方血型及交叉配血试验；（9）非输血治疗科室医护人员取血或双方无共同查对交接签名记录；（10）输血前无两名护士或医护人员共同查对记录；

7、（11）发生输血不良反应时未按照规定处置及上报；（12）无输血病程记录及输血疗效评价记录；（13）未按规定处置输血相关医疗废弃物。14.医患沟通制度：（1）未按规定开展入院沟通、住院期间沟通、出院沟通；（2）入院沟通未进行病情诊断及严重程度、诊疗方案选择、可能出现的并发症和预后进行告知；（3）住院期间未按规定对病情变化、检查检验前后的注意事项、检查结果异常、出现药物不良反应、特殊的体位饮食等进行告知；（4）未按规定对有创检查、手术、特殊治疗、特殊检查、可能增加病人负担的自费费用等进行沟通；（5）沟通过程中解释不清

8、楚、未执行文明服务规范导致患者或授权委托人投诉。15.医疗安全不良事件报告制度（1）未按规定报告医疗安全不良事件。（二）围手术期管理制度（1）未按规定对需要审批的手术进行审批的；（2）手术医师术前未亲自查看病人；（3）手术患者术前准备不充分；（4）未按规定对需要术前讨论手术病例开展术前讨论或术前讨论记录不规范；（5）手术前无患者或授权委托人签字手术同意书；（6）择期手术前