多发伤的护理查房课件

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1、多发伤的护理查房ICU范周丽（组）病情介绍患者鮑金奎，男，61岁，因“外伤后全身多处痛六小时余”于2015-06-2821：00入住泌尿外科。因肠破裂转入普外科手术，术后氧饱和度于2015-06-2908：00由普外科转入ICU。入室时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，经口气管插管接呼吸气囊带入，腹腔引流管一根在位。：诊疗经过入室后，予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，深度24CM，心电监测、血气分析、ICU护理常规处理，并遵医嘱予抗感染、营养支持、维持水电酸碱平衡等综合治疗。试脱呼吸机，接导管

2、给氧4L/分。拨除气管插管，6月30日左侧胫骨结节牵引术护理诊断清理呼吸道无效气体交换受损有感染的危险疼痛焦虑营养低于机体需要量皮肤完整性受损(一)气体交换受损与肺挫伤有关患者呼吸平稳、血氧饱和度正常机械通气。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。相关因素护理目标护理措施评价2013-03-218:30AM有创呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV，F14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，FiO280%动脉血气示：PH7.42，PO2

3、178.1mmHg,PaCO239.1mmHg，SPO298％.2013-03-259AM有创呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV，F14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，FiO260%动脉血气示：PH7.42，PO2112.1mmHg,PaCO236.1mmHg，SPO298％.（二）清理呼吸道无效与气管插管、痰液不能自行咳出有关痰液稀薄，呼吸平稳密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰。病情允许时抬高床头30-45°。适宜

4、的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。相关因素护理目标护理措施2015年6月29日10︰00，患者麻醉未醒，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，白细胞1.29×109/L，SPO296%，体温37.4℃。2015年6月30日16︰00，患者神志清楚，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，白细胞3.38×109/L，SPO298%，体温37.7℃。2015年7月1日10︰00,患者神志清楚，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，SPO298%，体温36.7℃。评价护理诊断及措施1气体交换受损：与肋骨骨折及

5、肺挫伤有关（1）评估观察病人的呼吸形态、频率等并记录（2）注意病人的神志变化（3）并予半卧位（4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率2.清理呼吸道无效：呼吸道分泌物多而粘稠咳嗽无力，术后刀口疼痛有关措施：（1）.评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味（2）.鼓励病人有效咳嗽，采取半卧位。深呼吸可用手按住伤口，以免刀口裂开（3）.加强翻身拍背，由外向内，由下向上，促使痰液排出。（4）.必要时雾化吸入。3疼痛，焦虑：与全身多处损伤，知识缺乏有关措施：（1）做好心理护理（2）并在病情允许下予止痛处理（3）尽量减

6、少搬动，缓解疼痛（4）教会病人如何配合和护理，针对病人的顾虑，给予解释和指导。操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。4有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关措施（1）.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况（2）.记录生命体征变化（3）.及时观察病人尿量，准确记录出入量（4）.评估记录引流液的色、量。（5）.评估记录病人尿颜色5皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关（1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位（2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位（3）予病人卧气

7、垫床（4）静脉补充营养，增强机体抵抗力2.气体交换受损：与肋骨骨折及肺挫伤有关（1）评估观察病人的呼吸形态、频率等并记录（2）注意病人的神志变化（3）并予半卧位（4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率3.有感染的危险：与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关（1）保持各路导管的通畅（2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录（3）严格无菌操作（4）及时更换敷料，保持敷料干燥4.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关（1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位（2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污

8、染的敷料被褥及床单位（3）予病人卧气垫床（4）静脉补充营养，增强机体抵抗力6.有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关措施（1）.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况（2）.记录生命体征变化（3）.及时观察病人尿量，准确记录出入量（4）.评估记录引流液的色、量。（5）.评估记录病人尿颜色谢谢