全血凝血监测仪的临床应用

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1、SIENCO凝血分析仪及临床应用广州军区广州总医院重症医学科彭娜内容凝血障碍的概况SIENCO凝血分析仪介绍危重病中的应用中暑合并DIC创伤性大出血产科大出血（略）凝血障碍的概况流调血小板减少：〈150*109/L占35%-44%;〈100*109/L占30%-50%凝血时间的延长（PT和APTT的延长）：14-28%纤维蛋白产物增多（D-二聚体升高）42%ICU患者、80%创伤、99%脓毒症预后伴凝血异常的ICU患者，出血风险增加4-5倍血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的4-6倍凝血障碍的概况——Critcare.2006;10:222——Ne

2、wEnglJmed.2001;344:699-709——CritCareMed2004,32:2416-2421弥散性血管内凝血（DIC)定义是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等——ThrombRes.2010;126:18–23——ThrombHaemost2001;86:1327–30——WorldJSurg2010;34:158–63.凝血与纤溶过程凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活

3、、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。DIC临床诊断标准常规指标：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、PLT等，对DIC诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆评分系统：包括日本卫生福利部（JMHW）、国际血栓与止血委员会（ISTH）、日本危重病协会（JAAM）可以较准确地、简捷地诊断DIC，但对DIC进程无标准划分。综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估尚无特异性诊断标准传统监测指标部分凝血活酶时间（APTT）血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和Ga2＋，测其凝血时间（内源性凝血途径）欠敏感，急性DIC时阳性率仅50％－70％，正常或缩短不排除DIC，明显缩

4、短提示高凝凝血酶原时间（PT）血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和Ga2＋，测凝血时间（外源性凝血途径）欠敏感，急性DIC时阳性率仅75％，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝TT：凝血酶时间将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程延长5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝物质影响，如FDP和肝素等FIB：纤维蛋白原反映血液中凝血因子消耗的程度，应急蛋白？传统监测指标是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”，不能通过单一指标判断DIC的进程！血小板计数（PLT）是数量的反映，不能反映血小板功能D-二聚体反映凝血

5、激活和继发性纤溶两方面传统监测指标二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DIC早期高凝状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人DIC诊断的特异性差分子标记物凝血激活标记物凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纤维蛋白肽A(FPA)等抗凝标记物抗凝血酶(AT）、组织因子途径抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）和S（PS)等纤溶及抗纤溶标记物组织型纤溶酶原激活物（tPA)、纤溶酶原激活物抑制物１（PAI1)对DIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝血监测中心，尚未在临床推广。DIC评分系统——ThrombHaemost105:40-44,2011JMHW、IST

6、H及JAAM关于DIC诊断的评分多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DIC诊断的敏感度，但对判断DIC的进程和指导治疗无帮助。新的凝血监测APTT双相波分析利用不典型光传导与DIC的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期DIC的敏感性高但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段全血凝血监测血栓弹力图（TEG、TEM)SIENCO凝血及血小板功能分析通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEM包括血液反应时间（R），血块形成时间（K），最大血块强度（MA)，30分钟血块幅度减少速率（Ly30），30分钟血块溶解百分比（EPL)等参数血栓弹力图TEG在D

7、IC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实MirkaSivula应用TEG检测了28例严重脓毒症患者的凝血状况，其中12例经ISTH评分诊断为显性DIC患者，TEG表现为低凝，而16位未合并显性DIC的严重脓毒症患者TEG表现为高凝,与健康对照组有显著性差异（P<0.01）。血栓弹力图——BrJHaematol,2006,135(2):220-227.——BloodCoagulFibrinol