房颤患者pci术后的抗栓治疗策略

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1、房颤患者PCI术后的抗栓治疗策略心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，人群患病率接近1％，并且房颤的发病率随年龄的增加而升高，近70％的患者年龄为65—85岁。作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。与此同时，冠心病中的某些临床情况，如心力衰竭，亦是房颤的危险因素。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有20％~30％的房颤患者合并冠心病。   治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支

2、架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。因此，同时处理这两种疾病时，临床医生常处于两难境地。对于这类患者，如何平衡卒中与出血的风险就成为现实且不可回避的话题。   1.房颤患者卒中危险的评估——CHA2DS2VASc积分系统   过去房颤的常用危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法简单、快捷且易记，但缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，CHADS2评分主要着重选择高危患者抗凝。ESC2010房颤指南引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，使房颤患者的低危因素更加清晰，从主要危险因素和次要危险因素进行评分。指南趋于提高抗凝治

3、疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用OAC；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。   2.房颤患者抗凝出血危险的评估——HAS-BLED出血风险积分   对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服OAC治疗的安全性（严

4、重出血风险）仍是一个临床难题。在这方面，基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIFⅢ、SPORTIFⅣ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受OAC还是阿司匹林治疗，均应谨慎。实际上，诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故该指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面，可操作性也更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍比较棘手。   3.房颤患者PCI术后抗栓策略的选择   3.1三联抗栓治疗——权衡利弊   对于房颤患者PCI术后抗栓策略上，A

5、CTIVE-W及ACTIVE-A研究表明，华法林抗栓效果优于联用阿司匹林与氯吡格雷，而两者出血风险类似；双重抗血小板治疗不仅是PCI的基石，而且循证医学也支持将其用于治疗ACS，所以冠心病的治疗不能放弃双重抗血小板方案。但是在合并房颤的患者，双重抗血小板方案并不能有效地预防栓塞事件，因此2007年，ACC/AHA/SCAI指南修改和新增了关于阿司匹林、氯吡格雷和华法林三联抗栓治疗的推荐，提出对PCI术后有抗凝指征（如房颤、左室血栓等）的患者加用抗凝药物，但同时指出三联抗栓治疗会增加出血风险，并建议接受三联抗栓治疗的患者使用小剂量的阿司匹林（75~81mg/d）和氯吡格

6、雷（75mg/d），而INR则需严格控制在2.0~2.5之间。   充分的临床研究证据表明，双重抗血小板治疗减少冠状动脉事件，华法林减少房颤患者的栓塞事件。所以就三联抗栓治疗最为关注的并不是此方案的疗效，而是可能增加出血风险。临床医生在为有三联抗栓治疗适应证的患者制定治疗方案时，也常因该方案潜在的出血风险犹豫不决。例如，房颤患者PCI术后抗栓治疗应使用三联方案，但出血风险很高，应考虑具体情况：若支架置于较关键（主干，前降支分叉等）部位，可能以抗血小板为主，因为此时支架出现问题可能为致命性；如支架置于血管远端或小分支，仅为改善患者生活质量，则可能以抗凝为主。   201

7、1年ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南提出：在临床上，当房颤、机械瓣膜或者置入药物洗脱支架（DES）等临床共存的情况下，阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板基础上再加上OAC组成三联治疗被认为是一种有效的预防其并发症的治疗方案。这一治疗方案与出血事件的发生密切相关，但是目前尚没有前瞻性的随机试验深入研究这一临床问题。因此，有必要进行前瞻性临床试验准确评价三联抗栓治疗的有效性（包括多项缺血事件的复合终点和卒中）和安全性。   3.2房颤患者PCI术后抗栓治疗方案   3.2.1ESC2010房颤指南   为预防支架内晚期血栓形成，双联抗血小板治疗日益受到重