医学课件第十六章_肝胆胰疾病胆道疾病课件

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1、第十六章肝胆胰疾病病人的护理第四节胆道疾病病人的护理学习目标掌握常见胆道疾病的临床特征T管引流的护理熟悉胆道疾病的病因、发病机制及治疗要点了解胆道的解剖生理胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。概述：解剖生理：胆道系统：肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管；肝外胆管包括肝外左右肝

2、管、肝总管、胆囊管和胆总管。Vater（乏特）壶腹——胆总管与胰管汇合而成的共同通道，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头。Oddi括约肌——十二指肠乳头出口处附近，环绕包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端的括约肌。作用：控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。生理功能：胆管：分泌胆汁，800~1200ml/天；输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆囊：浓缩、储存和排出胆汁；（胆囊容积40~60ml，24小时内接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍）分泌粘液，20ml/天，保护润滑胆囊黏膜。乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；

3、抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；刺激小肠和结肠蠕动；中和胃酸。胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣等，作为核心形成结石。胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素；梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。代谢异常：胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂；正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态；当胆固醇代谢失调时，胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（胆固醇结石）。结石种类：按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。考点胆固

4、醇结石：以胆固醇为主要成分成因：由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一；可呈多面体、球形或椭圆形；切面呈放射状排列纹路；X线检查多不显影。考点胆色素结石：以胆红素为主成因：与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。特点：色棕褐或棕黑，大小不一；可为粒状或长条状，质软易碎；松软不成形者称为泥沙样结石；剖面呈层状，可有或无核心；X线检查常不显影；混合性结石组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：呈现不同性状和颜色；切面呈多层状或中心放射状，外周

5、层状；含钙较多，X线检查可显影。按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。急性胆囊炎定义：急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。病因：梗阻——结石梗阻导致胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。细菌感染——大多从胆道逆行而来。化学刺激——高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜所致。急性胆囊炎以城市居民为多，主要与饮食习惯的改变有关，成年人及老年人发病率

6、高，尤其是肥胖女性，女：男为2：1。病理类型分3型：①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（ACST）。病因：最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及

7、壶腹部肿瘤等。病理：胆管梗阻和狭窄→胆汁排出不畅、淤滞→继发感染→胆管组织充血、水肿、渗出→发生急性胆管炎→→胆源性脓毒症或感染性休克。胆道蛔虫病肠道蛔虫上行钻入胆道后所致，多见于儿童和青少年。病理：寄生环境改变→蛔虫上窜至十二指肠Oddi括约肌功能失调→可钻入胆道蛔虫钻入胆道→Oddi括约肌痉挛→胆绞痛；钻入胰管→急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿；蛔虫在胆道内死亡后，期残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。【护理评估】（一）健康史胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食

8、物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人