康复医学概论第八章ppt课件

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1、第八章医疗文书记录是否重要？医疗文书记录对医生及患者起什么作用？第一节康复治疗文件记录书写常规概念康复治疗文件初始记录的内容康复治疗文件进展记录的内容所提供的干预或治疗项目所提供的器材患者的状况及在治疗过程中的反应患者进步或退步的情形以及病情的变化康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式医疗记录的整理模式文件记录的内容SOAPDEPPSPGFOR问题PrDP当前治疗诊断主观资料SDS功能上的限制目前的状况客观资料ODS功能上的限制目前的状况治疗效果AES功能上的限制目前的状况目标/治疗结果APG功能性治疗结果的目标计划PEP治疗

2、计划及理由四种固定格式康复治疗文件记录整理模式比较SOAP格式康复治疗文件记录整理SOAP格式的指导原则以列表或是陈述方式来告诉读者此记录所记载的康复治疗诊断是什么将主观及客观资料放在最前，将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义讨论康复治疗未来的治疗计划康复治疗文件记录撰写的指导原则客观资料撰写的指导原则重复在初始检查时所做的测验及评量以记录患者对治疗计划的反应记录结果使读者能很容易地和初始检查、之前的检查报告或记录

3、中的结果相比较慎撰描述患者功能表现的文字使用可描述康复治疗人员提供了技术性的服务在描述所提供的介入时，要有足够详细的说明包含每个介入的目的及患者的反应包括任何提供给患者的书面材料的复本，提及的、提供给或卖给患者的任何器具介入计划撰写的指导原则介入计划应和目标及预期达到的功能性治疗结果相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间为达到康复目标所需的治疗手段康复干预措施的选择应遵循康复治疗处方的要求，尽可能具体第八章第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规门诊接诊工作常规门诊医师接待门诊、转诊的

4、患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者安排康复治疗中途停诊再安排治疗疗程结束后工作安排门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者询问一般资料、病史、进行体格检查必要的实验室检查和影像学检查明确诊断，确定康复治疗方案门诊病历上书写和记录，填写治疗单患者交费到治疗室进行治疗、住院、转诊其他科室门诊接诊工作常规安排康复治疗医师进行初期康复评定并制定治疗方案治疗师进行康复治疗并记录门诊接诊工作常规中途停诊再次安排治疗中途停止治疗一周以上，本科医师需进行再次评定确定是否按原方案或重新制订治疗方案并进行治

5、疗门诊接诊工作常规疗程结束后工作安排治疗师应对治疗效果进行评定请患者到本科门诊医师处复查，决定是否继续康复治疗；结束治疗或转入社区进行康复治疗门诊接诊工作常规入院患者来源门诊医师收入院患者在临床科室确诊后，需进行康复治疗的患者急诊医师收入院患者病房管理工作常规规范出入院流程入院流程医生开具入院通知→住院处交费→将入院手续交办公室护士处→护士安排床位→医生问诊、查体、开医嘱、书写入院病历病房管理工作常规规范出入院流程出院流程主管医生通知出院并交待相关注意事项→医生开出院证明及相关手续→通知办公室护士完成出院相关事项→到住院处结

6、算住院费用→回病房清点物品，出示发票后离开病房管理工作常规患者入院接待主管护士准备床单位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班医生,进行问诊、查体并开医嘱,完善各项检查,完成住院病历重症患者应留陪护一人，以便询问病史并及时与家属沟通主管护士详细介绍病区环境，有关规章制度完成患者的护理评估，制定护理计划病房管理工作常规住院患者康复治疗进行初期康复评定及各项康复治疗中期康复评定，继续康复治疗治疗结束后，对患者进行末期评定，功能恢复到可从事某种职业即回归社会，否则回归家庭病房管理工作常规治疗前准备治疗师做好开诊前准备工作，如备好评

7、定或治疗用的仪器设备、电极、衬垫等材料，打开设备的预热开关等治疗前应仔细核对患者姓名、治疗种类、方法、部位、剂量等向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项治疗室工作常规治疗中注意事项按照医生处方进行康复治疗严格按照各种治疗常规进行操作，防止医疗事故发生治疗过程中经常巡视，注意观察患者反应，了解情况，发现问题及时处理治疗室工作常规治疗后工作患者治疗结束后，作好各种记录所有患者治疗结束后，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等设施对各种仪器与设备、用品、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、维修与保养、报废等治疗室

8、工作常规第八章第三节康复医学科管理分层分级管理及转诊分层管理综合医院的康复医学科管理康复医学科综合医院或专科医院的一个独立的临床科室，病房，治疗室和门诊，接受转诊患者，门诊也随访康复病房出院患者分层管理综合医院的康复医学科管理康复医学科对象是急性伤病后住院期间的患者，当急性伤病或术后患者的