膝关节周围多节段骨折微创手术治疗.doc

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1、膝关节周围多节段骨折微创手术治疗作者：黄长明，胡喜春，王建雄，沈瑞群，范华强【摘要】目的报告AO微创内固定系统治疗膝关节周围多节段骨折短期疗效，结合文献，着重探讨与手术相关问题。方法本组6例，均为男性，年龄17～37岁。左侧4例，右侧2例。根据AO分型，股骨(32)：C2型2例，C3型2例，其中2例波及股骨远端关节面；胫骨(42)：C2型2例。开放性骨折4例。均用LISS内固定治疗。结果6例切口均一期愈合，X线片复查骨折对位、对线良好。膝关节功能按Merchan等评分标准评定，优5例，良1例。结论LISS对膝关节周围多节段骨折是一种有效的微创内固定治疗方法。【关键词】微创内固定系统；骨折；股骨

2、远端；胫骨近端；微创外科；内固定　　膝关节周围骨折(股骨远端骨折、胫骨近端骨折)常伴有严重软组织损伤，粉碎骨折、骨缺损，波及到膝关节和股四头肌伸膝装置损伤，诸多因素导致治疗效果不理想。目前，股骨、胫骨多节段骨折常采用带锁髓内钉内固定或外固定支架固定，但对于严重的膝关节周围多节段骨折，治疗仍十分困难。我院2004～2006年，应用AO微创内固定系统(Lessinvasivestabilizationsystem，LISS)治疗膝关节周围多节段的股骨、胫骨骨折6例，取得满意的效果，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组均为男性，年龄17～37岁。左侧4例，右侧2例。致伤原因：车祸伤1例，

3、重物压伤4例，机械绞伤1例。受伤到入院时间为1～3h。根据AO分型，股骨(32)：C2型2例，C3型2例，其中2例波及股骨远端关节面；胫骨(42)：C2型2例。开放骨折4例。2例创伤性休克合并开放骨折一期先行外固定架固定2例，受伤至行LISS手术时间为7～21d。合并伤：创伤失血性休克2例，对侧股骨髁上开放骨折1例，中型颅脑损伤1例，同侧髌骨粉碎骨折2例，同侧膝后交叉韧带损伤1例，髂骨骨折1例，双跟骨粉碎骨折1例，同侧桡骨骨折1例。　　1.2手术方法［1～2］采取硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢大腿髋部垫高，视骨折部决定是否上止血带。股骨多段骨折采用股骨下段前外侧切口入路，直视下使髁间骨折解剖复位

4、，关节面平整固定后再复位股骨髁上骨折。必要时再在骨折近端做一4cm的切口，显露骨折近端，根据骨折长度将9或13孔LISS接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。于骨折近侧和股骨髁部经皮分别拧入4～5枚AO自钻或自攻型锁定螺钉。4　　胫骨多段骨折采用切口自关节平面股骨中线经Gerdy结节做一弧形或直形切口，充分显露膝关节。直视下复位胫骨平台骨折，待关节面解剖复位后，骨折处用螺丝钉固定。然后复位干骺端及骨干骨折，根据骨折长度将9或13孔LISS接骨板经胫前肌下插入至骨折远侧骨皮质旁，不剥离骨膜，必要时再在骨折远端做一4cm的切口，显露骨折远端。于骨折近侧和胫骨远端经皮分别拧入4～5枚

5、AO自钻或自攻型锁定螺钉。本组6例术中均未植骨。　　1.3术后处理本组术后均未行外固定，术后第1天用持续被动运动(CPM)机逐步屈伸膝关节，主动收缩股四头肌。　　2结果　　6例均得到随访，切口一期愈合。X线片复查骨折对位、对线良好。随访时间6～18个月，平均12个月。膝关节功能按Merchan等评分标准［3］，优：膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍，本组5例；良：膝关节可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍，本组1例；可：膝关节可伸直至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍，本组0例；差：膝关节可伸直至40°，屈小于90°，经常疼痛，严重行走障

6、碍，本组0例。优良率为100％。　　3讨论　　3.1膝关节周围多段骨折特点股骨远端、胫骨近端骨折，尤其是多节段骨折，仍是创伤骨科的一大难点。多需手术治疗，但其疗效仍不令人满意，这主要是由于骨折的特点决定的。a)多因直接暴力等高能损伤所致，局部皮肤常有损伤，并且常合并其他部位损伤，因而往往延误了手术时机；b)多为粉碎骨折，并且常伴有松质骨的嵌压致骨缺损，造成复位困难；c)骨折常常波及关节面，而且是三维关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，使内固定困难。因此，常出现骨折畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等并发症，而且术中多需要骨移植。因而，解决骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题，将

7、有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效；d)内固定选择困难：对于股骨、胫骨多节段骨折常采用带锁髓内钉内固定或外固定支架固定术，但对于严重的膝关节周围多节段骨折，治疗仍十分困难。胫骨多段骨折目前多采用交锁钉内固定，但骨折端离膝关节面较近时，难以用交锁钉固定，不得不用钢板固定，大量的骨膜剥离，易造成骨不连等并发症。股骨多段骨折，如下端骨折线离膝关节面较近，则难以用股骨交锁钉；如骨折近端偏高时，无法应用