急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表

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1、急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.出生日期年月日T2D□□/□□/□□d.病人详细住址9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访1.是2.否T10A□b.随访单位1.县级2.地区级3.省级T10B□c.随访日期年月日T10C□□/□□/□□d.随访人姓名e.病例死亡1.是2.否T10E□f.病例失访1.是2.否T10N1□g.是否残留麻痹,1.是2.否T10G□麻痹部位:h.左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动T10G1□i

2、.右上肢0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)T10G2□j.左下肢0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)T10G3□k.右下肢0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)T10G4□l.肢体感觉障碍1.有2.无3.不知道T10N2□部位(请注明)：m.如有大小便失禁,持续时间天T10N3□n.巴彬斯基氏反射1.有2.无9.不能判断T10H□o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T10N4□P.肌肉萎缩1.有2.无9.不能判断T10N5□部位（请注明）q.深部腱反射异常1.是2.否9.不能判断T10N6□如果异常跟腱膝肱二头肌1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.

3、消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N7□T10N8□T10N9□r.行走能力1.不能行走2.协助下行走3.不需协助,但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走9.不详T10K□s.检查医师1.防疫站医师2.儿科医师3.神经科医师4.其他(请注明)T10L□U病例出院诊断1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）6.不详T10N□T．送达省CDC时间年月日T10M□