易制毒化学品购买申请表

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1、易制毒化学品购买申请表出入库□月日（不用填写）申请部门申请日期申请人移动电话保管人移动电话易制毒化学品信息品种数量（升）用途及简单反应流程存放地点销售单位信息□大连凯美化工工程配套公司0411-84801642□大连博诺生物化学试剂厂0411-84648732□沈联化学试剂玻璃仪器有限公司□其他（请在下方详细填写信息）其他销售单位单位名称：法定代表人：地址：联系电话：我部门保证将购用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房和如实登记制度，自觉接受监督

2、检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，或造成其它不良影响或事故，我部门将承担相关责任和接受相应处罚。特此承诺研究组组长签字：年月日备注：常用二、三类易制毒化学品名录：哌啶、乙醚、三氯甲烷、醋酸酐、苯乙酸、苯乙酸钾、苯乙酸钠、盐酸、硫酸、高锰酸钾、甲基乙基酮、丙酮、甲苯。注：1、本表格用于研究组购买易制毒化学品的申请；2、本表格由申请研究组填写，综合管理处上报公安局办理购买审批手续；3、选择本表中的销售单位在“□”处划“√”即可，如在其他单位购买请填写信息。