医院感染质量评价考核标准20110705[1] 2

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1、医院感染质量评价考核标准项目考评内容一、一票否决1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反《传染病防治法》，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫情扩散和社会影响。二、违纪违规科室未经院感委员会副主任委员以上审核，未经医院正规采购途径，擅自购买使用、试用消毒、灭菌药械、一次性耗材。三、岗位职责（一）院感染管理法律法规知识普及情况1.院感科将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。2.各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每年不少于4次，并有记录。3.医

2、护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训，每年不少于2次。4.将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。每年考核不少于1次，并有记录。5.随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。（二）、医院感染管理小组1.在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，并指定专人负责。小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。2、结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、流程等。实际工作遵章执行。3.感控小组每周根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记录。4.感控小组每月组织科内人员院

3、感专题培训1次，如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。（三）、手卫生1.开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传2.配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否干燥；重点部门采用非手触式开关、配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染3.医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。4.主动开展手卫生依从性及效果监测，并将结果留存备查5.每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。（四）、重要部位感染控制1

4、.各科室开展《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》以及《卫生部关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》等相关规范指南的培训学习。2.医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动同时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。3.建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，发现后及时报告院感控制部门，积极配合院感控制部门专职人员的调查督导。4.遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医

5、院感染预防控制指南的医院感染预防与控制措施。5.及时落实院感专职人员提出的整改意见。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbea

6、dappearance;2.4.1.3boilerhydraulic医院感染质量评价考核标准（五）、医院感染病例监测1.感染管理小组按《医院感染监测规范》要求开展日常医院感染监测工作。2.临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、数据。（七）、医院环境卫生管理及监测1.科室应按照《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。2.医院感染管理小组按照《医院感染常用监控项目卫生学监测指南》规范要求，开展常规环境卫生

7、学监测工作，每月对重点区域进行空气细菌学监测。3.重点部门（如ICU、供应室、手术室、血透室、新生儿室、内镜室、导管室、换药室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等项目进进监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实情况记录。4.使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累和半年强度监测记录。（八）、医院感染暴发预警及处置1.医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。2.对科室预警的医院感染高危人群进行及时干预