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《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日北京市劳动和社会保障局印制ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymemb
2、er填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等”，其他类别的医疗机构（如门诊部、医务所）不填写。6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。9、主管院：指医疗保险管理工作主管院长。三、有关“表二”填写说
3、明：1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。四、有关“表三”填写说明：1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费应如实填报。五、有关“表四”的填写说明：申请内容：是指由医疗机构填写申请定点资
4、格的意向。上级主管意见：指本单位直属管理机构，如各局、总公司、各计划单位企业。ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember表1单
5、位名称机构代码法人代表所有制形式机构类型医院等级邮政编码单位地址（区县）执业许可证号码单位开户银行及帐户医疗保险办公室主任联系电话医保办编制人数实有人数配置计算机数主管院长联系电话卫生技术人员构成情况人员分类总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其它人员合计ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleoft
6、hedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember表2科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数总计编制床位数张实有床位数张特需医疗科室总计ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincip
7、leofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember表3医疗机构上一年度有关情况业务总收入万元其中药品收入万元门诊总收入万元其中药品收入万元累计门诊人次平均日门诊人次平均门诊人次费元平均处方额元住院总收入万元其中药品收入元住院总人次平均住院人次费用元日均住院医疗费元平均住院日元承担公费医疗人数承担大病保险人数承担其它劳保医疗人数基本医疗保险服务能力可接纳基本医疗保险人数为基本医疗保险提供服务床位总数医疗机构计划费用控制指标
8、门诊人次费用元住院人次费用元日均住院费
