英国爱丁堡大学访学项目报名表

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1、英国爱丁堡大学访学项目报名表请用“√”选出您想申请项目，可多选：2016FallSemester（）2017SpringSemester（）Part1申请者身份信息（中文填写）姓名出生日期年/月/日出生地性别国籍民族英文名若有宗教信仰身份证号有效期年/月/日护照号有效期年/月/日签发地旧护照号若有有效签证（请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期，如美国，B1/B2，2025年1月1日）拒签历史及理由Part2申请者学术信息（中文填写）在读学校院系专业入学年月年/月学制2/3/4/5年绩点（GPA）绩点/满分在读学历本/研CE

2、T4成绩CET6成绩托福成绩小分成绩听力/阅读/口语/写作考试时间年/月/日雅思成绩小分成绩听力/阅读/口语/写作考试时间年/月/日推荐人姓名推荐人邮箱与本人关系Part3申请者通讯信息（中文填写）居住地址（请认真、完整填写，请填写长期居住、生活的地址，如学校宿舍地址或家庭地址）邮编邮寄地址（请认真、完整填写以便邮寄录取信等重要材料）邮编手机号码电子邮箱Part4紧急联络人信息（中文填写）姓名性别关系居住地址（请认真、完整填写，请填写长期居住、生活的地址，如家庭地址或单位地址）邮编手机号码电子邮箱Part5申请者健康信息（中文填写）整

3、体状况（请描述自己目前及长期以来的身体状况，是否健康，是否有残障等）重大病史（请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患）用药需求（请说明自己是否需要长期服用中西医药物，是否需要常备某种药物）药物过敏（请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应，如阿司匹林、青霉素等）环境不适（请描述自己是否容易在某种环境中感到不适，如花粉、强紫外线等）饮食忌口（请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应，如花生、海鲜等，或对食物有特别需求，如不食猪肉、素食主义等）其他事项（请补充其他你希望项目主办方了解的信息，以便我们更好地保障你在项目

4、期间的安全）请务必确保所有信息真实有效并填写完整本人签名：签名日期：