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《护 理 个 案(1),刘雨潇》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、护理个案学生姓名刘雨潇班级G080103学号57实习医院上海市第九人民医院科室普外科个案名称乳腺癌指导老师刘晓萍护理系locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame护理病史Ⅰ
2、护理评估单一、一般资料姓名刘春芬性别女年龄50岁病室1007床号22住院号651390民族汉籍贯上海宗教无婚姻已职业退休文化程度初中职工医保√个体医保自费其他入院日期时间2010年9月3日9：09通知医生时间2010年9月3日9：20入院诊断记录乳房肿物，恶性可能时间2010年9月3日入院方式：步行√扶轮椅平车从何处入院：急诊门诊√转入其他二、护理病史主诉：发现左乳肿块2月余。现病史：患者于入院前2月无意中自行发现左乳肿块，约1×1cm大小，局部无疼痛，不伴经痛，不伴经前胀痛不适感，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。因患者有
3、小叶增生病史多年，故未予以重视。大约半月前，自觉肿块明显增大，不伴疼痛，经前胀痛不适，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。外院就诊，b超示左乳肿块，左腋窝淋巴结肿大。现为进一步治疗，门诊拟“左乳肿块，MT可能”收治入院。追问病史，患者否认高血压，糖尿病，慢支，冠心病等病史。此次患病以来，患者精神可，胃纳及睡眠佳，二便如常，体重无明显下降。追问病史，患者有自发性低血糖病史多年，进食后可自行缓解。过去史：平素健康状态：一般传染病史：无预防接种史：有手术外伤史：无重要药物应用史：无过敏史：无输血史：无个人史：出生地：上海家族史：父：
4、体健母：体健从事何种工作：不详家族同样疾病史无嗜烟：无遗传病史：无嗜酒：无子女及其他：体健地方病地区居住情况：否认疫地疫水接触史冶游史：无locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennigh
5、tcame三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常√义齿缺损口腔粘膜：完整√充血破溃出血白斑增加量进食：正常√较前开始时间：减少量营养状况：身高1.58m体重48kg发育：体胖消瘦普食√咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量1000ml流质嗜好：咸甜酸辣无√排泄情况：大便：正常√失禁腹泻1次/d便秘柏油便便血小便：正常√失禁排尿次数5次/d250ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：正常√骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：下地活动√床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部√部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入
6、厕活动：正常√活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：自主√患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：正常√无法入睡早醒睡眠8h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识部分认识√不认识态度：正确对待√很重视忽视其他心理社会：平静忧郁害怕忧愁√无助焦躁依赖攻击就业状态：固定职业丧失劳动力（长期√短期）住院顾虑：无√经济问题自理能力其他locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zh
7、ejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame四、护理体检生命体征：T36.9℃P70次/min规则√不规则（）R18次/minBP16/10.7Kpa意识：清醒√嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：准确√障碍（自我时间地点人物）语言表达：正常√失语含糊体语纠正方法：视力：正常√失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：正常√减退左
8、/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：正常√深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无√干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：无√气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：完整√压疮部位范围深浅分泌物颜色：正常√苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：无√水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：无√轻度中度
