革兰阳性菌治疗的抗菌药物

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1、革兰阳性菌治疗的抗菌药物抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗（1）肺炎链球菌（包括耐药菌）（2）葡萄球菌（包括MRSA、MRSE、MRSCN）（3）肠球菌（包括HLAR、VRE）（4）铜绿假单胞菌（5）鲍曼不动杆菌（6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）（7）产ＥＳＢＬ的革兰阴性杆菌（8）产Bush-I型β-内酰胺酶又称Ａmp

2、c酶的革兰阴性杆菌（9）产碳青霉烯类酶的细菌（10）真菌主要是白色念珠菌国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对2419株菌的分析，革兰阳性菌占21%，革兰阴性菌占50%,真菌占29%。革兰阳性菌——肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）占10～25%，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）占25～30%。革兰阳性菌——葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占50～90%革兰阳性菌——肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VRE）占0～5%，耐氨基苷类肠球菌（HLAR）占60%。1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择肺炎

3、链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。（1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP），可首选青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。（2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP），青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。（3）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），主张首选氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。（4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌：1）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。2）磷霉

4、素（iv.gttBid），1小时后再用头孢噻肟钠（iv.gttBid）或克林霉素（iv.gttBid）（5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经验治疗可联用β-内酰胺类和大环内酯类，其目的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给药方法。（6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰阳性菌引起感染的治疗。在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（MIC）≤2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松或新氟喹诺酮类；如果MIC≥4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮类、万古霉素或克林霉素治疗。新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙

5、星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。2.对葡萄球菌的抗菌药物选择金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反应。对MRSA、MRSE、MRSCN有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧

6、头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。一项前瞻性、多中心、非对照、开放性IV期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用。对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的

7、金黄色葡萄球菌（VRSA）感染可选用新型抗生素。3.对肠球菌的抗菌药物选择肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居多，约占70～80%。对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种菌感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引