重症肌无力与麻醉

《重症肌无力与麻醉》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、重症肌无力与麻醉大学第五附属医院麻醉科杨利利目录概述麻醉前处理麻醉中处理结语概述重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor，AchR)的自身免疫性疾病。与胸腺疾病有关。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。发病率为8～20/10万，患病率为50/10万，女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。胸腺切除术是治疗成人重症肌无力的有效方法之一。麻醉前处理手术

2、前准备麻醉前评估术前特殊药物治疗一、手术前准备手术前应重点检查有无延髓支配肌群受累，有无咀嚼、吞咽困难，构音障碍，有无呼吸肌麻痹；观察咳嗽的力量。术前肺功能检测，用以指导术后是否需要机械呼吸支持。二、麻醉前评估性别年龄发病时间病程营养状况肌无力的程度对呼吸的影响等Ossermann分级I级：仅累及眼外肌IIA级：进展缓慢，只有轻度肌无力IIB级：全身中度肌无力和/或球麻痹，病程进展较快，症状较重III级：为急性暴发性肌无力和/或呼吸功能不全，特点是起病急骤并迅速恶化，死亡率高IV级：由I、II级

3、发展而来的晚期重症肌无力高危病人III级和IV级均属高危病人II级病人年龄＞60岁，肺活量＜2L，有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺肿瘤等，为术后易发生呼吸功能不全的高危病人Leventhal高危因素评分累积评分≥10为高危病人三、术前特殊药物治疗激素胆碱酯酶抑制药血浆置换（一）激素有效减轻重症肌无力病人的症状减少胆碱酯酶抑制药的用量，不增加术后肺部并发症术前6~12月中连续使用激素超过1个月者，麻醉诱导后应给予补充适量激素（二）胆碱酯酶抑制药增加神经肌肉传递，改善临床症状对于轻度和局限性重症肌无力疗效

4、较好对大多数重症及进展性的重症肌无力疗效甚微对舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人疗效差术前是否需要停用AchE抑制药不停用AchE抑制药的缺点是副交感神经系统兴奋。需用阿托品拮抗。抑制血浆胆碱酯酶活性。影响酯类局麻药和某些肌松药的降解增加重症肌无力病人对非去极化肌松药的耐量。停用AchE抑制药导致肌肉乏力突发呼吸衰竭的潜在威胁对术前未行血浆置换的病人术后不具备呼吸支持条件时AchE抑制药应用至手术当日晨（三）血浆置换是治疗严重重症肌无力病人的安全有效的治疗方法。术前以新鲜冰冻血浆或人体白蛋白替代病人的

5、血浆可使45％病人症状明显改善，并可减少或停用AchE抑制药。一个疗程的血浆置换其作用可维持4~12天。麻醉处理麻醉前用药麻醉方法的选择麻醉药物的选择肌松剂的选择麻醉中管理麻醉恢复期的处理（一）麻醉前用药镇静剂足量阿托品（二）麻醉方法选择原则:对呼吸和循环功能影响较小，术后清醒快，肌力及呼吸功能恢复快。硬膜外麻醉+全身麻醉。静、吸复合麻醉。（三）麻醉药物选择原则：对呼吸道无刺激性，无呼吸抑制作用或作用较轻，无箭毒样作用，诱导迅速，苏醒快等。芬太尼﹢丙泊酚和气管内表面麻醉。芬太尼﹢丙泊酚+肌松药。

6、（四）肌松药选择去极化肌松药。非去极化肌松药神经-肌肉传递功能监测1、去极化肌松药反应具有双重性诱导期不能有效地使运动终板去极化，而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病人常需要较大诱导剂量的琥珀胆碱方能实施气管内插管。维持期重复使用去极化肌松药后出现的“II相阻滞”，其阻滞程度和阻滞时间却明显延长。术前用胆碱酯酶抑制药治疗，可明显降低血浆胆碱酯酶活性，而琥珀胆碱的作用时间与病人血浆胆碱酯酶活性呈线性负相关术毕琥珀胆碱的残余作用不能用胆碱酯酶抑制药拮

7、抗。对于术前未停用胆碱酯酶抑制药，术后仍需要继续使用胆碱酯酶抑制药的病人而言，这一缺陷尤为突出。近年来国内多数麻醉学者已不选用去极化肌肉松弛药。2、非去极化肌松药重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏感，即使是局限于眼部的轻度肌无力，尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递，但其“安全阈”减损，犹如注入“预注剂量”的肌松药。据报告，很小剂量的肌肉松弛药（维库溴铵1-2mg/70Kg，卡肌宁3-5mg/70Kg）就可导致肌肉松弛。常用药物：维库溴铵、卡肌宁和美维松等。选用药物应注意不同药物的代谢途径

8、以减少药物的蓄积。常用剂量：诱导：为正常诱导剂量的1/5~1/4，或正常ED95的40~50％，且起效时间较正常人相比无明显延长维持：在肌松监测仪的监测下可适量追加肌松药。3、神经-肌肉传递功能监测麻醉中使用肌肉松弛药，应常规监测神经-肌肉传递功能。鉴于重症肌无力病人头面部肌群对肌肉松弛药的敏感性与外周肌群有差异，使用刺激面神经，监测眼轮匝肌肌力的方法更有利于重症肌无力病人（五）麻醉中管理所有患者术中均维持满意的麻醉深度,术后无不良记忆及痛感。应用硬膜外麻醉应控制好麻醉平面避免对呼吸循环造成不良