慢性阻塞性肺疾病反复机械通气的临床分析.doc

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1、慢性阻塞性肺疾病反复机械通气的临床分析　　【论文关键词】慢性阻塞性肺疾病；机械通气；呼吸衰竭　　【论文摘要】目的：探讨反复机械通气在慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗中的作用和临床效果。方法：回顾性分析2002~2006年我科收治的30例COPD患者反复机械通气治疗的临床资料。结果：本组30例患者中，脱机拔管成功率达80.16％，1年生存率为70％，2年生存率为60％，3年生存率为23.3％。结论：对COPD患者，正确掌握机械通气的指征，及时建立人工气道，是抢救COPD急性加重期的有效措施。　　　　　　　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于疾病的持续进

2、展，到疾病晚期，肺功能已有严重的不可逆性损害。这些患者一旦遇到呼吸道感染或其他各种诱因，即可能发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒，及时机械通气才能挽救这些患者的生命。　　　　1资料与方法　　　　1．1一般资料：对2002年1月~2006年12月收治的30例COPD住院患者中，男26例，女4例，年龄54～83岁；机械通气3次18例，4次2例，5次4例，6次4例，10次2例，共机械通气126例次。全部患者均有慢性气管炎病史15~40多年，临床诊断有严重阻塞性肺气肿、肺心病，平时基础动脉血气分析显示有慢性Ⅱ型呼吸衰竭占94％，慢性Ⅰ型呼吸衰竭占6％。每次

3、机械通气前血气分析显示100％为Ⅱ型严重呼吸衰竭。所有病例均符合2002年中华医学会呼吸病学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南》诊断标准[1]以及慢性呼吸衰竭急性发作诊断标准[2]。　　1．2通气方法：30例患者的机械通气均经气管插管或气管切开。共气管插管126例次（所有患者气管切开前先经气管插管通气治疗)，其中经鼻插管110例次，经口插管16例次。气管切开15例次，其中3例患者，先后行2次气管切开治疗。　　1．3气管插管机械通气指征：（1）患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则，呼吸暂停；（2）痰液潴留不能咳出，随时有窒息危险或已发生窒息；（3）动脉

4、血气pH<7.20，或动脉血氧分压(PaO2)<5.3kPa(40mmHg)，氧疗后没有改善；单纯二氧化碳分压(PaCO2)>10.7kPa(80mmHg)不作为通气指征，只有出现意识障碍或伴严重呼吸性酸中毒才考虑机械通气。　　　　2结果　　3　　2．1本组30例患者，在126例次机械通气中，有101例次脱机拔管成功(>48h)，占80.16％，其中经气管切开进行的机械通气15例次。30例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日(2006年12月31)，尚有7例存活(其中3例带气管切开套管，仍在间歇应用机械通气)，其余23例均已死

5、亡，死亡原因为：多脏器衰竭14例，张力性气胸5例，第四次复发严重呼吸衰竭后家属拒绝插管通气、突发急性左心衰、严重心律失常、上消化道出血各1例。可见反复多次或长期通气后，患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭，而是多脏器衰竭或其他重要脏器功能的严重紊乱。本组30例患者，1年生存率为70％，2年生存率为60％，3年生存率为23.3％。　　2．2机械通气的间歇时间：第一次机械通气至第二次通气，第二次通气至第三次通气，第三次通气至第四次通气的间歇时间，经统计学检验，差异无显著性；每次机械通气的持续时间，除最后气管切开以外，差异均无显著性。但每次通气时间的长短与导致

6、通气的诱因及通气后并发症密切相关。随着患者疾病的进展和肺功能损害的加重，机械通气的间歇时间逐渐缩短，每次通气持续时间有延长趋势，即撤机困难程度逐渐增加，最后不得不气管切开。但患者病情进展速度差异有显著性。　　2．3患者对通气的依赖程度不同：有的每天仅需通气几小时，有的需10多小时或更长，有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗，加强脱机锻炼，可完全脱机一段时间，有的甚至可以带气管导管出院。有的患者尽管是气管切开通气治疗，也尽量减少每天用机时间，其余时间用导管经气管切口给氧。较多患者采用夜间通气，而白天给患者导管给氧，但总的发展趋势是患者对通气的依赖程度逐渐

7、增加，直至完全依赖。只是每例患者的病情进展速度仍有明显差异，这与患者基础肺功能情况、营养状态、是否反复发生感染及临床医生处理方法密切相关。　　　　3讨论　　　　3．1严格掌握机械通气的适应证：COPD伴急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证[3]，在内科治疗(包括应用呼吸兴奋剂、合理氧疗等)效果不佳、病情继续恶化、符合适应证者应果断采取机械通气措施。不一定等到患者完全昏迷才气管插管。有些老年人在持续PaO2<4．67kPa（35mmHg）时仍可神志清楚，等待观察中可突然发生心脏意外。因此，有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率

8、高。建立人工气道时，我们多采用经鼻插管，这样容易固定和护理。只要加强护理和湿化，导管可保留1个