肠内肠外营养医学ppt

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1、肠外与肠内营养前言危重病人处于高分解代谢状态，基础代谢率增加创伤、烧伤、感染等热量不足→蛋白质分解↑组织修复障碍→伤口愈合困难免疫功能↓感染难以控制→MODS营养不良与感染形成恶性循环当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率接近100%重症患者营养不良的机制创伤、感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加（IL-1、TNF）交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）分解代谢>合成代谢（糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素↑）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）糖原分解加速，糖异生增强，糖利用减少；

2、胰岛素阻抗现象，血糖升高。谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速。脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化、周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解。强制性高代谢状态（自噬现象）→营养不良肌饿vs营养障碍单纯的饥饿机体尚能利用脂肪作为部分的能源营养障碍脂肪的利用受到限制前言危重病人急性期往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱水钠潴留代谢性酸中毒机体亢进的分解代谢不能为外源性的营养支持所改变不适于进行营养支持可能引起更多的代谢紊乱根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白

3、质病情稳定期（一般在术后48小时左右）按病人的营养需要补给能量重视感染控制营养不良的原因与后果疾病或创伤不能进食进食后不能吸收可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制病情加重,甚至死亡营养不良的后果低蛋白血症组织缺血水肿胶体渗透压下降血容量下降MOF临床营养治疗的意义满足病人营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。人体的生长发育组织细胞的更新机体创伤的修复临床

4、营养临床营养状态评价营养不良的分类蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)混合性营养不良蛋白质营养不良蛋白质摄入不足或丢失过多热卡摄入正常低蛋白血症血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降机体细胞免疫功能受损总淋巴细胞不正常人体测量的数值正常体重/身高指数三头肌皮肤皱折厚度上臂肌围蛋白质-能量营养不良能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪临床表现体重下降肌酐身高指数较低血清蛋白维持在正常范围干瘦型营养不良混合性营养不良上述两种情况同时存在低

5、蛋白血症人体测量指标低下最为严重的,危及生命的营养不良常见于晚期肿瘤和消化道瘘骨骼肌与内脏蛋白质均下降内源脂肪与蛋白质储备空虚多器官功能受损感染与并发症的发生率高营养状况评价体重1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造成脂肪和肌肉的丢失所致实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良营养状况评价机体脂肪储存测定测定上肢皮下脂肪厚度(TricepsSkin-foldthickness

6、，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均值正常值男性10mm，女性13mm营养状况评价机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质蛋白质的消耗即细胞功能的破坏测量方法上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位同于TSFAMC=MAC-TSF×0.314男性正常值20.2cm，女性18.6cm肌酐身高指数(CreatinineHeightInd

7、ex，CHI)CHI(%)=实测24小时尿肌酐/标准体重尿肌酐×100标准体重尿肌酐量查专用表正常人为1.09,营养不良时为0.5营养状况评价机体蛋白质状态的测定血清白蛋白正常为3.5-5.0/dl半衰期为20天转铁蛋白(Transferrin)半衰期约8.8天正常值为250-300mg/dl小于30mg/dl时预后不良前白蛋白正常值0.2-0.4/dl半衰期约1天营养状况评价机体蛋白质状态的测定氮平衡试验氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量24小时摄入氮=蛋白质摄入量g/6.2524小时总

8、氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g3g：尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g氮摄入不足或热量摄入不足可引起负氮平衡机体细胞总体(BodyCellMass，BCM)用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)，BCM=Ke×8.33Ke与细胞内液相关，机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关Nae与Ke的比值反映BCM在机体组成中所占比重正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0Nae/Ke>1.22为营养不良营养状况评价机体免疫状态的测定淋巴细胞计数正常2000/