胃间质瘤36例临床诊治经验.doc

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1、胃间质瘤36例临床诊治经验作者：程若川刘其雨苏艳军张建明刁畅罗华友临床上对胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor，GIST)认识不足，使GIST诊断及治疗遇到困难。本文对2000年1月至2006年7月收治的36例胃间质瘤(gastricstromaltumor，GST)进行回顾性研究，旨在探讨其临床特点，为诊断及治疗提供依据。1临床资料本组36例，其中男17例，女19例；年龄20～73岁，中位年龄54岁。病程1周至10余年。全部患者均经病理学及免疫组化证实。主要临床表现为消化道出血21例、上腹部不适或腹痛11例，其次为贫血2例、腹部肿物1例

2、及恶心呕吐1例。查体25例有上腹部深压痛。全组均行胃镜检查。26例术前得到诊断，术前诊断率72.2%。术前误诊为胃息肉5例，胃窦癌2例，多发性胃溃疡3例。23例位于胃体部，11例位于胃底部，2例位于幽门部。2结果术中发现28例肿瘤直径≤5cm，均行胃楔形切除；8例>5cm，均行胃大部切除，其中术前怀疑为胃窦癌的2例及周围淋巴结肿大的1例行根治性胃大部切除。术后病理学证实肿瘤位于黏膜及黏膜下层有25例，6例位于黏膜固有层，5例至肌层，无一例突破浆膜层。切除标本均经术后病理确诊，且切缘无肿瘤残留。36例做免疫组化检测CD117、CD34、Vimentin，其中CD117

3、阳性34例，占94.4%；CD34阳性31例，占86.1%；Vimentin阳性35例，占97.2%。因经济原因术后均未常规服用格列卫。33例随访1～5年未见肿瘤复发或转移，1例术后2年发现肿瘤复发而行全胃切除术，至今已2年半未见肿瘤复发、转移。3讨论GIST于1983年由Mazur和Clark首先提出。1994年Mikheal等应用CD34免疫组化标记将GIST与真性平滑肌瘤和雪旺瘤分开。1998年Hirota等发现人GIST中存在CKit基因功能获得性突变，使GIST诊断进一步明确。后来，Miettinen和Lasota将GIST定义为表达CD117(Kit原癌基因

4、表达蛋白)的梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤。后来很多学者都证实，Kit11号外显子的缺失或插入突变以及9号外显子的插入突变是GIST患者的遗传特征［1］。3.1胃间质瘤的临床特征GIST的原发部位主要是胃(50%～60%)和小肠(20%～30%)，还可见于大肠(5%～10%)、食管(<5%)、网膜、肠系膜及腹膜后来源［2］。GST的好发年龄较胃癌年轻，男女发生率无明显差异。本组平均年龄51岁，男女比例约为1∶31。大多数GST早期往往没有明显症状，增大后可能表现为腹痛或者消化道出血。出血可表现黑便、呕血，慢性少量出血可引起贫血。腹痛性质无特异性，有时与消化性溃疡

5、类似。少数患者可有恶心、呕吐、消瘦等症状。此外，上腹部深压痛为本组患者的主要体征。3.2胃间质瘤的诊断目前本病的术前确诊率较低，诊断的金标准为免疫组化CD117阳性［3］。本病的诊断一般依据临床表现、体格检查及胃镜下活检病理确诊。本组依靠胃镜的确诊率达72.2%。目前诊断恶性GST最可靠的指标［4］：(1)肿瘤浸润邻近器官；(2)出现肝、网膜、肠系膜等转移；(3)50个高倍镜视野下核分裂≥10个；(4)肿瘤浸润肌层、黏膜固有层。如何提高本病的术前诊断率，根据本组经验，结合资料分析，我们认为有以下几方面：(1)提高对本病的警惕性，对不明原因的上腹疼痛不适，消化道出血，不论是

6、否扪及包块，均要考虑胃间质瘤的可能性，并深入作进一步检查。(2)对怀疑本病者，常规首选胃镜检查。多数认为胃镜检查仍是目前诊断此病的最重要的方法。本组胃镜确诊率达72.2%，阳性发现率达94.4%。(3)外科手术可直视观察肿瘤的部位，大小及浸润情况，根据胃平滑肌瘤的大体形态学特点可与其他肿瘤鉴别作出诊断，并能鉴别平滑肌肿瘤的恶性程度。如果术中发现肿瘤直径>5cm，表面血管怒张，呈浸润性生长，或有转移，胃黏膜有溃疡形成，基本可诊断为恶性间质瘤。(4)目前已不能完全按传统的病理组织学进行分型，而需要依据免疫组织化学探查其免疫表型特点。一般可选用CD117、CD34、Vim

7、entin等。此外，最近发现，PKCθ是GIST有用的标记物，可能是GST发病机制之一。联合检测CKit、PKCθ的免疫染色具有较高的特异性和敏感性，可以作为GST重要的诊断工具［5］。3.3胃间质瘤的治疗所有的GST都有恶变的倾向，一经发现，应予手术切除。本病对放、化疗均不敏感［2］。因过大范围的手术与局部切除相比，其复发、预后情况并无明显差异。因此总的原则是完全切除肿瘤，而尽可能保留胃的容量。恶性GST则根据肿瘤的大小、部位选择作胃楔形切除或胃部分切除。笔者认为肿瘤直径≤5cm，需行胃楔形切除；直径>5cm，则