免疫抑制患者肺部感染诊治ppt课件

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1、随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广泛使用,免疫抑制患者(ICH)不断增多,感染成为影响这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经常会遇到的问题。目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗，处置颇为混乱，没有规范可循。由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问

2、题。非特异性免疫物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障；体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等；细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。特异性免疫T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts(CD8+)、Tdth、Tm等；B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。按基础状态分：原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等；损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。按发生机制分：非特异性免疫机制损害：天然屏

3、障破坏、吞噬细胞减少、补体缺乏及功能缺陷等；特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫缺陷。常见原因相关感染T细胞缺陷AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、结节病、病毒感染、结缔组织病、器官移植后、使用激素后胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、分支杆菌)、疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、寄生虫B细胞缺陷骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手术后、肝硬化、烧伤、肠道疾病、先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾功能缺陷、镰状细胞贫血真菌(PCP、念珠菌、隐

4、球菌)、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫)、弯曲弧菌、贾第鞭毛虫粒细胞缺乏白血病、化疗、AIDS、Felty综合征(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞减少)、药物毒性肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲霉菌、念珠菌、其他真菌粒细胞趋化性受损糖尿病、酒精中毒、尿毒症、何杰金病、创伤(烧伤)、结缔组织病等金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌粒细胞杀伤作用受损慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠菌、曲霉菌、球拟酵母菌补体缺乏先天或获得性缺乏金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脾切除

5、术后肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、二氧化碳嗜纤维菌解剖学结构异常（物理屏障破坏）静脉或尿道置管、切开、黏膜溃疡、瓣膜功能不全、吻合口瘘定植病原、院内耐药菌特异性免疫缺陷非特异性免疫缺陷【1】BettsRF,ChapmanSW,PennRL,etal.[M].5thed.Philadelphia:Lip2pincottWilliams&Wilkins,2003.化疗药物毒性糖尿病尿毒症物理屏障破坏表1免疫缺陷常见原因及相关感染淋巴瘤结节病器官移植激素骨髓瘤急性淋巴细胞白血病AIDSAIDS结缔组织病结缔组织病烧伤烧伤脾切除术后脾功能缺陷非特异性免疫损

6、害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除、动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经验性治疗是临床常用策略。特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体（病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选经验性治治疗。免疫缺陷严重程度的不同对临床判断好发病原菌具有一定的指导意义。T细胞亚群计数（CD4+T）粒细胞水平粒细胞减少或缺乏的持续时间（t）IgG水平N计数＜500×106/L，感染易感性显著增加；N计数＜100×106/L，粒细胞相关性免疫防御

7、机制几乎完全丧失。10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多；t＞3周：真菌感染的风险显著增加。IgG＜2000mg/L时感染的易感性显著增加,尤其是荚膜菌感染。≤500×106/L:细菌性肺炎、结核(典型)、Kaposi肉瘤；≤200×106/L:PCP、结核(不典型)、隐球菌、弓形虫感染、淋巴瘤；≤50×106/L:CMV、非结核分枝杆菌。临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方案，而应该首先排除非感染性因素的存在。ICH、发热、胸闷、两肺病变时非感染性因素30%感染70%放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺

8、栓塞、肺水肿等放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈