内江核技术利用单位

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1、内江市核技术利用单位（仅使用Ⅲ射线装置）安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日—7—编制说明1．本报告格式根据《四川省核技术利用单位辐射安全和防护状况年度评估报告》精简，适用于市环保局发证的仅使用Ⅲ射线装置的核技术利用单位填报。2．各相关单位应依法对本单位年度使用射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向市环保局上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。3．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格中本单位不涉及或不适合内容的用“/”划掉。填写内容较多的，可另附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。4．年度评估报告中附件1

2、“辐射安全与防护年度监测报告”和附件2“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。5．年度评估报告封面应盖章。6．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人年审签字。7．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址http://rr.mep.gov.cn/)。—7—1、基本信息单位名称单位地址法定代表人联系电话辐射安全管理负责人联系电话辐射安全管理部门辐射工作场所数量辐射工作人员总数持上岗证人数许可证编号许可证有效期至许可种类和范围射线装置使用数量Ⅱ类Ⅲ类射线装置使用的

3、总体情况:2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容是/否如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有射线装置与台帐明细是否一致是否有新、改建的辐射工作场所，新增、报废射线装置如果有，按要求准备附件3有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新—7—3、本年度射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量用途工作场所来源已有/闲置/本年度新增例1医用X射线摄影系统2800DRⅢ150630/放射诊断放射科XXX公司已有例2医用X射线机F30-ⅡGⅢ125200/放射诊断放射科X

4、XX公司闲置例3医用CT机XXG-3505II3505/工业探伤2探伤室XXX公司本年度新增射线装置报废/转让台账序号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量去向被转让单位许可证号报废去功能化情况例1医用X射线机F30-ⅡGⅢ125200/XXX废品回收公司报废处理前已去功能化例2医用X射线机HF-120Ⅲ120100/XXXX卫生院川辐环证[XXXXX]4、辐射防护设施设备及废物处置自查内容是/否如果有,请说明是否配备辐射监测仪器、防护用品辐射防护设施、设备是否定期检查与维护各场所辐射安全和防护设施运行是否有异常是否产生危险废物（废显、定影液）如果有，处置情况作为附件45、辐射安全

5、与防护制度的修订和落实情况自查内容是/否如果有,请说明辐射安全和规章制度有无修订如果有，在附件5中说明制度是否规范上墙—7—6、辐射工作人员和个人剂量情况自查内容是/否如果有,请说明辐射工作人员是否有变化本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训辐射工作人员是否全部持有有效上岗证辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检如果有，在附件2中说明是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值如果有，在附件2中说明个人剂量档案是否齐全6.1辐射工作人员培训情况序号姓名工作岗位是否培训培训时间培训类别培训组织机构证书编号培训计划例1王二放射科是2013年8月6日至8日辐射安全培训四川省环保厅XXXXXXX2017年8

6、月前参加复训例2张三放射科否/辐射安全培训//计划参加2018年培训序号姓名性别个人剂量监测结果（mSv）备注一季度二季度三季度四季度全年例1王二男0.350.701.150.52.7正常例2张三男0.651.30.70.553.2已对该人员第二季度的情况开展调查6.2辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。7、场所辐射环境监测及监测数据自查内容是/否如果有,请说明是否委托有资质单位开展年度监测如果有，作为附件1提供—7—8、辐射事故及应急响应自查内容是/否如果有,请说明本年度是否发生辐射事故（事件）如果有，在附件6中说明是否及时上报和处置是否修订

7、了应急预案是否进行了辐射事故应急演练如果有，在附件7中说明是否有辐射事故应急准备物资9、辐射安全隐患及整改自查内容是/否如果有，请说明是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析自我评估、分析中是否发现存在辐射安全隐患问题如果有，在附件8中说明环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实是否收到行政处罚10、结论此空填写说明：对应《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（部令第1