核技术利用单位

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1、核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一八年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告分书面版和电子版，于2019年1月31日前上报上海市闵行区辐射与固体废物监督管理站。３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”

2、只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2018年辐射安全与防护培训记录》和《2018年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。6、年度评估报告中“十六、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2018年度辐射监测报告（需含附图）；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址组织机构代码证法定代表人信息姓名职务固定电

3、话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编自行监测执行人自行监测周期次/年二、辐射安全许可证信息许可证号环辐证[]发证机关发证日期有效期至活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址负责人手机三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）

4、甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量（总数）已通过辐射安全与防护培训人员数量配备个人剂量计人员数量监测仪器巡测仪台个人报警仪台其它台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/

5、去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况填写“2018年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“2018年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。八、全国核技术利用辐射安全申报系统的使用情况自查申报系统管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱是否通过认证？□是□否单位基本信息、许可活动种类和范围是否准确？□是□否申报系统的台账、单位自有台账和放

6、射源实际数量三者是否一致？□是□否监测仪器、辐射防护用品信息是否已录入？□是□否辐射工作人员数据是否完整？□是□否辐射工作人员培训信息是否已录入？□是□否辐射工作人员个人剂量监测数据是否已录入？□是□否申报系统信息是否有空缺项？□是□否九、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有：十、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、信息化建设和档案管理十三、辐射事故应急工作情况十四、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因

7、、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。十五、辐射安全隐患与整改情况十六、辐射安全与防护年度监测报告简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号（有电子档就随附）十七辐射安全管理承诺书一、本单位已按照制定的规章制度，开展核安全工作，并将持续推进核安全宣贯工作，全面贯彻落实国家环保部要求的“两个全覆盖”（即“覆盖全体持证单位，覆盖所有持证的骨干人员”）和“两个零容忍”（即“对隐瞒虚报零容忍，对违规操作零容忍”）的精神，留存相关文件