客户资质审核表(1)

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1、客户资质审核表基本情况客户名称晋安区寿山乡中心卫生院客户档案编号类别法定代表人陈书莺注册地址寿山乡岭头街业务联系人潘药师E-mail邮政编码传真联系电话13338400519收货电话13338400519收货人潘药师收货地址永泰县盖洋乡盖洋街许可证许可证名称医疗机构执业许可证发证日期2010.5.20许可证号221313350111813133有效期限2014.6..9许可范围发证机关晋安区卫生局营业执照注册号经济性质经营范围经营方式注册地址注册资金发照机关年检年度GSP证书证书号发证日期有效期限税务登记证书号开户银行银行帐号回款方式委付回

2、款周期销售部门审核意见销售部门申请人：负责人：日期销售主管领导意见负责人：日期运营部意见负责人：日期质量管理部意见负责人：日期客户资质审核表基本情况客户名称平潭县屿头乡卫生院客户档案编号类别乡镇卫生院法定代表人林守俊注册地址屿头乡东珠村业务联系人林守俊E-mail邮政编码传真联系电话48851133收货电话48851133收货人收货地址屿头乡东珠村许可证许可证名称医疗机构执业许可证发证日期2009.8.23许可证号222226350128813153有效期限2012.8.31许可范围发证机关平潭县卫生局营业执照注册号经济性质经营范围经营方式

3、注册地址注册资金发照机关年检年度GSP证书证书号发证日期有效期限税务登记证书号开户银行银行帐号回款方式委付回款周期销售部门审核意见销售部门申请人：负责人：日期销售主管领导意见负责人：日期运营部意见负责人：日期质量管理部意见负责人：日期