耐多药结核病研究进展

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1、耐多药结核病研究进展　　结核病是当前危及人类生命的主要杀手。耐药结核病尤其是耐多药结核病（multipledrugresistanttuberculosis，MDR-TB）的出现使得结核病流行态势更为严峻。耐多药结核病是指结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）至少同时对异烟肼、利福平这2种一线抗结核药物耐药[1]，由于其传统诊断方法周期长，且治疗过程复杂、疗程长、费用高、治愈率低、容易导致严重的不良反应，耐多药结核菌株的产生和播散，已成为新世纪结核病控制的三大难题之一[2]。据WHO估计，2012年全球结核病新患者中耐多药率约为3.6%

2、，复治患者耐多药率约为20.2%，全球约有45万人患耐多药结核病，17万人死于耐多药结核病[3]，全球1/4的MDR-TB患者在中国，中国耐多药结核病负担位居全球第二[4]。2008年我国结核病耐药性基线调查报告显示：我国结核病耐多药情况严重，从涂阳肺结核患者分离的结核分支杆菌耐多药率为8.32%，其中新患者的发病率为5.71%，复治患者的发病率为25.64%，我国每年新发MDR-TB患者约12万例[5]。可见，全球结核病耐多药问题严重，需引起高度重视。　　1MDR-TB产生的原因及机制　　临床上将MDR-TB分为原发性和继发性两种，原发性MDR-TB指从未接受过抗结核化

3、疗或治疗时间小于1个月的患者感染了耐多药菌株所致的结核病，是耐多药菌株传播所致；继发性MDR-TB指感染敏感菌株的患者，由于治疗不当（治疗时间>1个月）等原因引起的耐多药结核病。　　耐药结核病由来已久，自1944年将链霉素引入结核病治疗后不久，即出现了耐链霉素的MTB菌株。目前，MTB对单个抗结核药物耐药的分子机制已比较明了，编码抗结核分枝杆菌药物作用靶点及相关代谢酶的染色体基因在复制过程中发生自发突变是结核杆菌耐单药产生的主要分子机制[6]：例如MTB对异烟肼耐药主要由基因katG、inhA、ahpC发生突变引起[7-9]，对利福平耐药由基因rpoB发生突变引起[10]

4、，而对氟喹诺酮类抗结核药耐药则是由于基因gyrA或gyrB发生了突变[11]。但这种自发突变发生频率仅为10-5～10-8，不像大多数细菌那样通过质粒、转位子等可移动遗传元件的水平迁移介导。且由于各个耐药基因位点是相互独立的，MTB不会因某个耐药基因发生突变而导致同时对2种以上药物的耐药，故MTB自发同时对2种药物耐药的几率几乎为零。由此可见，自然条件下MTB出现耐多药的情况几乎不可能。但临床上却频频检测出耐多药MTB菌株，这主要由人为因素造成：人为失误如药物不规则供应、医生的不规则处方、患者差的依从性等导致耐药基因突变的扩增而产生临床上的单耐药（与自发突变相比频率大大增

5、加），参与单耐药的不同基因突变连续累计最终导致耐多药即继发性MTB[12]。　　2MDR-TB的诊断方法　　耐多药结核病的诊断主要为结核分枝杆菌培养和药敏试验（Drugsusceptibilitytesting，DST），其中DST是传统、经典的MDR-TB诊断方法，其结果为确诊MDR-TB的唯一标准，该方法廉价、准确、可靠，但耗时较长，一般需要6～12w13]，不仅延误患者治疗，还可能造成耐多药结核分枝杆菌在人群中传播，不利于疾病的控制。近年来，随着国际上对MDR-TB的重视，快速诊断技术的研究也取得了重大进展。　　2.1表型诊断技术　　2.1.1液体培养技术传统的DS

6、T是在固体培养基上直接或者间接进行的，直接试验将浓缩的痰标本直接接种到含药或不含药的培养基里，间接试验则是将痰培养出的MTB菌落接种后再进行相应的DST（包括绝对浓度法、比例法和抗性比率法）。间接试验最常用，是耐药结核病诊断的金标准[14]。但无论是直接试验或者是间接试验，均须花费较长时间。　　自动液体培养系统（automatedliquidmediasystems，ALMS）（如BACTECMGIT960）用液体培养基代替了传统的固体培养基，可大大缩短涂阳患者标本的DST时间（平均14d）[15]。虽然与固体培养相比该系统设备价格昂贵，且需要不断购买实验耗材，但在资源有

7、限、试验负荷高的情况下，当需要快速检测而其他方法又缺乏敏感性时（如HIV阳性或怀疑有耐多药、广泛耐药感染，需要在最短的时间内制定个体化治疗方案），ALMS却是最经济实惠的。正因为如此，WHO甚至在2007年推荐中低收入国家使用ALMS[16]。　　2.1.2其他快速表观诊断技术传统的药敏试验须在生物安全三级实验室内进行，且对实验人员相关知识技能要求较高，须进行长时间、详细地培训，难以在全球广泛应用，故迫切需要研究出快速且对实验条件要求低、操作简单的诊断技术。近年，这方面的研究已取得一定进展，例如硝酸还原酶法、薄层琼脂显色试验、