附件1：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫

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1、附件1：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查审批流程图依法不需取得行政审批的，告知不予受理的决定申请人提出申请委综合监督局制作批复或不予许可决定书，将批复转交服务中心，并通知申请人领取批复或不予许可决定书（10个工作日内完成）委领导作出同意或不同意的审批决定（5个工作日内完成）委综合监督局完成初审，报委领导审批（8个工作日内完成）送委综合监督局（1个工作日内完成）申请资料不齐全或不符合法定形式的，当场或5日内一次告知申请人需补正的全部内容服务中心经办人当场或5个工作日内完成对申请材料的初审

2、依法不属于省卫计委职权范围的，告知申请人向有关机关提出申请申请事项属于省卫计委职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或申请人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，经中心负责人审核后，作出予以受理的决定，出具受理通知书附件2：医疗机构放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收审批流程图11依法不需取得行政审批的，告知不予受理的决定申请人提出申请申请资料不齐全或不符合法定形式的，当场或5日内一次告知申请人需补正的全部内容服务中心经办人当场或3个工作日内完成对申请材料的初审依法不属于省卫计委职权范围的，告知申请

3、人向有关机关提出申请申请事项属于省卫计委职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或申请人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，经中心负责人审核后，作出予以受理的决定，出具受理通知书送委综合监督局（1个工作日内完成）委综合监督局组织专家进行现场审查验收（30个工作日内，时间不计入行政审查时限）委综合监督局完成初审，报委领导审批（8个工作日内完成）委领导作出同意或不同意的审批决定（5个工作日内完成）委综合监督局制作批复或不予许可决定书，将批复转交服务中心，并通知申请人领取批复或不予许可决定书（10个工作日

4、内完成）附件3:申请表示范文本11放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表项目名称XXXX机房（与预评价报告项目名称一致）建设单位（公章）XXXX医院填表日期XX年XX月XX日11项目名称XXXX机房（与预评价报告项目名称一致）项目地址XX医院XX楼项目性质新建□改建□扩建□（项目性质中打√）面积xxm2法定代表人xx身份证号码xx项目负责人xx组织机构代码xx联系人xx联系电话xx总投资概算（万元）xx放射防护投资概算（万元）xx建设单位地址xx邮政编码xx设计单位XX建设单位预评价机构评价单

5、位名称申报材料：1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表；2、建设项目设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图和剖面图等）（复印件）；3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预评价报告的技术审查意见；4、放射卫生技术服务机构资质证明（影印件或复印件）；5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件；6、委托申报的，应提供委托申报证明。11放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表建设项目名称XXXX机房（与控制效果评

6、价报告项目名称一致）建设单位（公章）XXXX医院填表日期XX年XX月XX日11项目名称XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致）项目地址XX医院XX楼项目性质新建□改建□扩建□（项目性质中打√）面积xxm2法定代表人xx身份证号码xx项目负责人xx组织机构代码xx联系人xx联系电话xx实际总投资(万元)xx其中放射防护实际投资xx万元建设单位地址xx市xx路xx号邮政编码xx建设项目预评价审核报告编制机构评价单位名称审核机关江西省卫生和计划生育委员会审核时间批复日期审核批准文号赣卫监督字【xx】xx号

7、放射防护控制效果评价机构评价单位名称申报材料：1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表；2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告及审核同意证明材料（复印件）；3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告及评价机构资质证明（复印件）；4、放射卫生技术服务机构1年内出具的相关放射诊疗设备性能检测报告；5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。11（二）申请表填写常见错误示例：1、《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》填写常见错误（1)申请项目名称与预评价报告里的

8、项目名称不一致；（2)建设单位填写简称，与公章不一致；（3)项目性质填写错误；2、《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》（1)申请项目名称与预评价报告及控制效果评价报告里的项目名称不一致；（2)建设单位填写简称，与公章不一致；（3)项目性质填写错误；（4)放射防护控制效果评价机构填写错误。附件4：许可证件样式1111111111