左主干病变的介入治疗

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左主干病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版 LM病变的概念左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。2 LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环3 分类－－按部位4 分类－－按侧枝5 有保护左主干病变6 无保护左主干病变7 无保护左主干（ULMCA）病变的特点无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。8 ULMCA不同治疗方法的临床疗效评价9 冠状动脉旁路移植术（CABG）八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段；与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。10 单纯球囊成形术（PTCA）一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症；研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。11 FirstPCIofLeftMainintheWorldGruntzigA.TransuminaldilationofCoronary-arterystenosis.Lancet1978;1:26312 冠脉内支架术无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。13 左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南指南临床/重建方式适应证/证据2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI适合CABG者不适合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不适合CABG者适合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急诊CABG－年龄大于75岁者－年龄小于75岁者－心梗后择期CABGIIa/BI/BI/A2010ESCPCI不适合CABG者置入DES冠状动脉syntax中低危者IIa/BIIa/B14 实践－DESinLMRegistries作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科医生协商排除标准EF<40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/8135/65院内事件－心源性死亡(%)0010.5－支架血栓(%)0----0－QMI(%)004长期随访时间1年6月16月－心源性死亡(%)03.510.5－MI(%)014－TLR(%)214.16(均为分叉病变）－无事件生存率(%)9875.37615 左主干：BMSvsCABGSeungetal.NEJM2008；358.1-12在这一大型左主干对照研究中，两组死亡、联合安全终点事件发生率无明显差别，但BMS组TVR发生率高于CABG组16 左主干：DESvsCABGSeungetal.NEJM2008；358.1-12同BMS组相似，DES组死亡、联合安全终点事件发生率与CABG组无明显差别；DES组TVR发生率较BMS组有所降低，但仍高于CABG组。17 ClinicalOutcomesupto4yearsLMSubsetAll-CauseDeathCVAMyocardialInfarctionAll-CauseDeath/CVA/MICABG(N=348)TAXUS(N=357)18 LMPCI所面临的问题缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；器材受限（大直径的支架）；……19 Syntax:goodpredictiveabilityinthePCIscenario,whilepoorinCABGscenarioClinicalOutcomes(CompositeofDeath,Stroke,MIandRepeatRevascularization)StratifiedbySYNTAXScoreTertilePresentedatTCT2009Among705ptsrandomizedtoPCIorCABGwithUPLMdisease20 ImprovedAUCofCSScomparedwithSyntaxscoreorACEFscoreMortalityMACCECircCardiovascInterv.2010;3:317-326.CSSAUC0.80CSSAUC0.675yrsfollow-upamongptswithtriplevesseldisease21 EuroScoreSystemEurJCardiothoracSurg1999;16:9-1322 TheGlobalRiskClassification(GRC)AmHeartJ2010:159:103-923 Comparisonofdifferentriskmodels---GRCscorehadthehighestpredictivevalue24 ComparingdifferentriskscoreforLMrevascularization:Syntax,EuroScore,CSS,GRCThebestbalanceintermsofdiscriminationandcalibrationforcardiacmortalityofferedbytheGRCforLMptswithPCIACEFscoreisbestbalancedforptsundergoingCABGJACCIntv2011;4:28725 左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症26 有保护左主干病变有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。27 无保护左主干病变适应症左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。28 无保护左主干病变相对禁忌症左心功能差（LVEF<40%）；合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；右冠脉闭塞；Syntaxscore≥33左主干短（<8mm）；LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。29 左主干病变理想的暴露体位30 左主干开口31 左主干开口通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM；LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。32 LM体部/干段33 LM体部/干段根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变；相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。34 LM末端35 LM末端左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚；蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。36 器械选择及手术技巧37 手术路径---与选择的器械大小及病变特点有关尽量采用股动脉路径：操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。38 导引导管---不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JLST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管；左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB、EBU等导引导管。39 导引导丝---良好地支持一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。40 球囊---充分预扩张一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。41 支架---良好的支撑植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架；直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变;LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。42 不同病变的处理原则43 LM-PCI－－左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；应用短时、高压预扩张；为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。44 LM-PCI－－左主干开口病变45 Angiography:howtoengagethecatheterintotheLM-stentwhichprotrudeintoaorta?46 LMOstiumStentPositionAccuratepositioningFullostialcoverageEasyre-accesstothevesselBaimDS.200947 HowtoEnsureStentPositioningAccurately?LookforthepositioninwhichLMostiumcanbeseenaccuratelyAP+CraLAO+CraRAO+CraRAO1548 StentpositioninLMostium49 LMOSTIUM50 HowtoevaluatestentappositionwithoutIVUS?51 LM-PCI－－左主干干段病变如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止52 LM-PCI－－左主干远端分叉病变分叉病变PCI（病变部位、特点决定）边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞1个支架/2个支架根据病变的不同形态灵活掌握53 Howtoselectthestentdiameter?D>3.5mmD=2.5mmD=2.5mmπR2LM=πR2LAD+πR2LCX54 BifurcationnaturalbranchinglawsD1D2D3Finet’slawD1=0.67(D2+D3)D1D2D3Murray’slawD13*=D23*+D33**2.3HKlawIndirectevidencessuggestthatkeeping“thenaturallawofbifurcation”mayimprovetheclinicaloutcomes.FromKoo,EBC,201055 WhataboutLMdiameter?Fromsomecastmeasurements,itwasfound:Rlm=0.789(Rlad+Rlcx+Rramus)SORlm=0.789(2.5mm+2.5mm)=3.89mm56 DilationLimitafterPostdilationCorradoTamburinoetal.LMarterydisease200957 Doublestenttechnique-1VstentingSKStechniqueCrushtechnique58 KissStentingSosimple!But……59 Kissstenting:asymmetricalmetaloverlapanddoublelumen60 InsightsIntotheCrushTechnique61 CrushTechniqueThetechniquecanbeperformedeasily.ItassuresbothbranchespatencyandprovidesexcellentcoverageoftheSBostium.but…..62 TheCrushTechniqueInsightFromBench63 ReachtheCarena&FittheanatomyAsligtlymodifiedstentwithaadifferentstentimplantationtechnique?64 CulottestentingDoublestenttechnique-2Tstenting65 CompletecoverageoftheSBostiumisstillachallengefor“T”stentingVariantsofT-Stenting66 CulotteTechniqueThistechniqueissuitableforallanglesofbifurcationsandprovidesnear-perfectcoverageoftheSBostium.67 IntravascularUltrasoundClassificationofPlaqueDistributioninLeftMainCoronaryArteryBifurcationsIVUSshowedthatbifurcationdiseasewasrarelyfocalContinuousplaqueLMCALAD90%LMCALCX66.4%LMCAbothLADandLCX62%PlaqueonlylocalizedtoLAD9.3%PlaqueonlylocalizedtoLCX17.1%OviedoC,etal.CircCardiovascInterv.2010Conclusion:AngiographicclassificationofLMCAbifurcationlesionsisrarelyaccurate68 动脉粥样硬化斑块好发于分叉处，嵴较少累及69 TreatmentofSBcompromiseplaqueshiftvs.carinashiftGentlekissingtorelocatethecarina70 Bifurcationangleandlong-termoutcomeAhighbifurcationangle(>50°)isanindependentpredictoroflongtermMACEafterbifurcationcrushstentingDzavikAmHeartJ2006;152:762-9Bifurcationangleisanindependentpredictorofbinaryrestenosis(HR1.53[1.04–2.23]per10degreeincrease)afterCulottestentingAdriaenssensEurHeartJ2008;29:2868–2876WithsteepSBangles(>70°)andCrush,conventionalkissingpost-dilatationdoesnotfullyexpandthestentattheSBostium.Needfor2stepkissing.OrmistonCatheterCardiovascInterv2004;63:332-336AnarrowLMCA-LCXanglewasassociatedwithlessexpansionoftheLCXstentattheostium(duringcrushstenting)andahigherlikelihoodofincompletestentapposition.MurasatoCatheterCardiovascInterv2007;69:248-25671 LMCAbifurcationangle72 SYNTAX:MACCEto3Years≥2stentsinLMBi/TrifurcationMonthsSinceAllocationCumulativeEvent-Free(%)1009080706050012243677.961.360.5BA≥107°BA82°-106°BA<82°P=0.09ITTpopulationCumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalue73 LMCAbifurcationangle74 影响无保护左主干介入治疗成功率的因素年龄>75岁；左心功能不全，LVEF<40%；严重钙化；左主干分叉病变；术者经验。75 术前、术后处理76 术前术后处理阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；监测血小板聚集率；定期随诊；6个月复查造影。77 病例及病例讨论78 病例1男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查:TRIG275mg/dl;TCHO308mg/dl；LVEF65％。79 病例1LM体部局限病变，狭窄90％80 病例16FJL4ST－Supersoft－BXSonic4.0×8mm81 病例1选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或左主干夹层；LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑力差的缠绕支架；LM体部支架定位以不影响LM远端三分叉和LM开口并完全覆盖病变为宜；支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血管直径，应增大压力直至两者相匹配；压力泵内造影剂应经过≤1:1（造影剂:水）的稀释，使扩张后球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响；必要时可应用IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好。82手术技巧提示 病例2女性，66岁。步行500米或上3～4层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加重，硝酸甘油20分钟缓解。既往HBP病史20年，间断药物治疗。实验室检查正常。LVEF63％。83 病例2LM开口90％狭窄，LCX远段60％狭窄84 病例26FJL4ST－Supersoft－Larus2.0×10mm85 病例286Cypher3.0×13mm 病例2造影发现LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影；术前应先将球囊和支架选好备用；应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入LM开口外，导丝悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）；球囊定位应突出LM开口1-2mm；支架定位应选择LM开口的切线位。支架到位后，支架近端“mark”应距离导引导管头端2-3mm，锁死“Y”接头，使支架和导引导管同步运动，回撤导引导管将支架定位于突出LM开口1-2mm的位置上，高压力短暂释放；支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和LM血管壁之间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张；由于支架突出于LM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊“坐”好导引导管后，再将支架囊退出，进行造影明确术后效果；如果LM开口病变合并LAD和/或LCX的复杂病变，手术风险大，应尽量选则搭桥。87手术技巧提示 病例3冠脉造影结果：左主干远端狭窄90%，累及左前降支和左回旋支开口；前降支开口狭窄95%，近中段弥漫长病变伴重度钙化，最狭窄处达90%；回旋支开口狭窄80%，回旋支中段狭窄60%患者男性，72岁，不稳定心绞痛；既往无高血压和糖尿病史。88 病例3旋磨头在LAD内高频旋磨Maverick1.5mm×20mm和Hayate2.5mm×20mm球囊逐段扩张前降支89 病例3于前降支中段和远段分别植入TAXUS2.5mm×24mm和TAXUS2.75mm×24mm支架用Crushing技术，于回旋支近端植入TAXUS3.0mm×12mm支架，于左主干远端植入TAXUS3.5mm×24mm支架90 病例3左主干远端TAXUS3.5mm×24mm支架扩张PCI后最终造影结果91 目前的问题及建议对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同时还要有外科支持。92 箴言地上本没有路，走的人多了，也便有了路；股市有风险，投资需谨慎。93 谢谢！94