护理不良事件及安全管理ppt课件

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1、护理不良事件及安全管理跌倒烫伤坠床2在实习或工作过程中是否经历过不良事件？事件是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应该如何避免发生这样的事件？3主要内容一、护理不良事件及相关概念二、护理不良事件报告制度三、我院护理不良事件分析四、护理安全管理4一、相关概念5一、相关概念护理差错护理不良事件护理缺陷护理事故6一、相关概念1、护理缺陷（点）在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。最常见未发生7一、相关概念2、护理差错凡在护理过程中，因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或专业技术水平低，直接或间接给病人带来

2、影响，但未造成严重不良后果。一般差错未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果。严重差错指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。8一、相关概念3、护理事故在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。9指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。一、相关

3、概念4、护理不良事件10住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等1出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加2严重药物不良反应或输血不良反应3因陪护人员的原因给患者带来的伤害5严重院内感染64因医疗器械或设备原因给患者或医务人员带来伤害二、护理不良事件的报告范围门急诊、保卫、信息等其他不良事件7省卫计委2014《护理工作制度》11三、护理不良事件50例1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效

4、药、时间药提前或推后2小时以上者。5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期的液体。12三、护理不良事件50例7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、药物错发、误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。11、执行查对制度不认真，打错、发错药。12、监护失误、特殊药物静脉输液外渗、外漏。13三、护理不良事件50例13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染的过期血。14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。15、输血、输液引

5、起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丢失或混淆。14三、护理不良事件50例19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。21、未停饮食延误检查治疗及手术者。22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。25、术中物品清点错误致异物滞留体内。15三、护理不良事件50例

6、26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。16三、护理不良事件50例33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34、抱错婴儿，经发现及时换回者。35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。37、病人身份识别错误

7、。17三、护理不良事件50例38、一般情况下不消毒分娩。39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。41、因无菌操作不严，造成不良后果等。42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。18三、护理不良事件50例45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自离院。48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49、病历丢失。50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。19四、护理不良事件分级Ⅰ级事件Ⅱ

8、级事件Ⅲ级事件非预期的死